矿山安全网一、事故时间：2019年4月24日2时6分
二、事故地点：北翼西六盘区16031工作面
三、事故伤亡情况：造成1人死亡，直接经济损失377.6797万元。
四、事故经过：
4月21日，16031工作面第60-100架顶板出现严重掉矸，同时伴有机道侧底鼓造成过机高度不足。4月21日-22日进行扩帮、落槽、推槽作业，23日零点班工作面割煤81架（自104架下行至23架，空刀返回116架附近）。
4月23日四点班，副队长（主持工作）余某占在16031工作面跟班。13时左右，四点班人员进入工作面，采煤机位于第116架处，当班计划向上顺槽机尾方向割煤生产。由于多处掉矸（第8-13架、22-30架、95-108架、131-159架等处），101架、102架支架被压死，进班后主要工作是清理煤矸、处理压死的支架，然后拉架、注浆加固顶板。
24日1时左右，清理煤矸、处理压架、拉架及注浆加固等工作完毕，采煤机司机范某岗、付某华启动采煤机从第116架左右处开始截割。2时左右，当采煤机上滚筒割煤至第140架（距工作面上安全出口30m）位置处，范某岗发现第140架前护板处顶板掉矸、淋水比较严重，随即关停采煤机，并向当班班长李某体汇报，此时冒落矸石已埋住采煤机上部大部分机体。李某体查看情况后，认为采煤机无法再开了，需要注浆，且也到交接班时间，就让范某岗告诉机尾看泵工交接班后上井。李某体带领其他人员向下顺槽走，准备向跟班队长余某占汇报情况。范某岗则通
知23日四点班的有关人员从上顺槽离开。
4月23日22时30分，综采二队召开24日零点班班前会议。根据上一班割煤情况，支部书记何某根安排当班继续清矸和割煤。值班人员技术员王某宇向入井人员讲述了应急撤人路线。跟班队长王某辉、班长王某杰安排了拉架、割煤等具体工作，安排王某永负责在机尾看水泵。
23日23时50分，零点班人员领取工具后下井，跟班队长王某辉、班长王某杰等大部分人员从工作面下顺槽进入工作面。2时许，余某占在第70-80架之间遇到王某杰等人，进行了工作交接，并安排零点班继续割煤作业。随后，王某杰等人继续往采煤机方向走，当走到第110架附近遇到李某体。李某体对王某杰说“采煤机处顶板掉矸，开不成采煤机，需要注浆”。随后李某体继续向下走，王某杰等人则向采煤机方向走。当李某体走到第100架左右处时，听到采煤机方向一声闷响，感觉有风流逆转，于是一边往外跑一边喊人撤离，王某杰等人也随即往外撤离。2时10分左右，余守占在第40架处向调度室汇报采面出水后也带人撤离。
副班长王某国、安监员张某委和机尾作业人员从工作面上顺槽进入16031工作面接班。2时左右，王某国在工作面上安全出口处查看采煤机通道情况，王某永在机尾处看护机尾泵坑水泵。此时，王某国突然感觉到一股冷风并看到工作面里面有“泥石流”在距他5、6m处向外冲出，立即外撤并喊王某永快跑。王某国刚跑2m多远，就被溃出的泥砂冲倒，一直被冲走50余m后，抱着一根柱子爬起，扒着巷帮上的锚索走出。此后王某国没有再见到王某永。
五、事故原因
（一）直接原因
16031采煤工作面薄基岩顶板上覆新近系底部黏土层之上存在砂砾石含水层，矿井对此含水层探查疏放不力，受背斜断层等构造应力作用和采动影响，顶板岩体完整性差，采面现场顶板管理不到位，破碎顶板持续冒落形成抽冒，导致水、黏土、砂、砾石突然溃出。
（二）间接原因1.赵固一矿层面
（1）顶板水害防治工作不到位。未认真汲取之前采面溃水溃砂教训，对薄基岩开采顶板水害治理仍然停留在探查基岩厚度、制定应急预案等被动预防方面，未有效探查疏放薄基岩之上新近系底部含水层水、砂，未对薄基岩顶板进行有效治理。未建立顶板和松散含水层水文观测系统；在《赵固一矿薄基岩试采总结报告》研究之外区域直接运用其工程判据，设计和施工的部分钻孔终孔投影间距不符合要求；采取限制采高措施，未制定确保导水裂隙带不波及含水层方案。
（2）现场管理不力。对16031采煤工作面生产过程中出现压架、冒矸、出水等异常信息重视不够,采取措施不力。未有效控制冒顶，采用落底落槽分段移架、割煤的办法组织生产，造成等效采高超过限制高度，局部顶板岩层下沉过大，在工作面局部形成抽冒。
（3）工作面设计不合理。未健全薄基岩采煤工作面设计、液压支架选型论证制度和有关责任制；受构造影响，16031采煤工作面顶板基岩岩层裂隙发育、岩石破碎，采面切眼长度和支架选型设计未充分考虑薄基岩下开采的特殊水文地质及工程地质条件对工作面矿压、顶板控制、推进速度和水害防治工作的影响。
（4）安全管理薄弱。对薄基岩上覆松散层水害重大危险源辨识不到位，16031回采地质说明书、月度地质预报未对顶板水害进行详细分析；采煤工作面风险管控和隐患排查治理措施未消除压架、冒顶和出水等问题；多个安全生产管理部门未任命主要负责人员；安全培训教育不到位，职工对有关法律法规学习不够，自我保安意识不强、技能不高。
2.焦煤公司层面
对煤层顶板薄基岩水害防治的复杂性认识不足，汲取之前薄基岩采面溃水溃砂教训不深刻，对薄基岩下采煤溃水溃砂风险评估管控不力，未及时制定指导薄基岩开采水害防治、采长设计和综采支架选型等制度和规定；未认真监督指导赵固一矿开展薄基岩上覆松散层水文观测、探查和水害治理工作；对16031采煤工作面设计直接运用《赵固一矿薄基岩试采总结报告》工程判据审查不细致。
六、防范措施
（一）焦煤公司和赵固一矿要深刻汲取事故教训。进一步强化安全生产“红线”意识，认真分析历次薄基岩条件下开采溃水溃砂教训，从思想认识、技术手段和现场管理方面查找不足，切实开展薄基岩开采相关研究和技术攻关，重新组织论证薄基岩开采的水害防治技术、工作面采长设计和综采支架选型等，从隐蔽水害致灾因素探查治理、采煤工作面设计、薄基岩破碎顶板加固、异常信息分析处置等方面查漏补缺，提高薄基岩开采的安全保障。
（二）进一步落实企业主体责任，加强安全管理。健全并认真落实相关安全管理制度和责任制，依法配齐有关安全生产管理人员；加强双重预防体系建设应用，全面辨识水害隐蔽致灾因素
等安全风险，加大水害隐患排查治理力度；建立完善顶板含水层水文观测系统，加强地质及水文地质资料收集、整理、预测预报和档案管理。强化安全培训教育工作，提升职工薄基岩开采知识水平和防范事故风险的能力。
（三）进一步加强现场安全管理。在薄基岩区域开采要严格落实治理顶板水害、有效控制顶板冒落、控制采高等防止顶板溃水溃砂的措施；加强对生产现场的监督检查，对生产过程中发现的异常信息要高度重视，全面分析研判，深挖异常信息背后的隐蔽风险，及时采取有效管控措施。
