矿山安全网一、事故时间：2019年2月23日
二、事故地点：措施斜坡道
三、事故类别：辅助运输事故
四、伤亡情况：22人死亡、28人受伤
五、基本情况：
2019年2月23日7时许，温建西乌分公司当班工人在主斜井口派班室召开班前安全生产例会。7时30分许，司机张某在温建西乌分公司分管设备副总经理齐某民的安排下，驾驶事故车辆从维修车间出发运送当班工人入井作业。7时33分许，事故车辆到达主斜井口的派班室等待工人上车；7时46分许，待工人上车后，驶离派班室，驶回维修车间；7时48分许，到达维修车间，于7时52分许搭载工人后驶向辅助斜坡道井口；期间，途径主斜井口派班室附近，有人员上下车；8时14分许，事故车辆行驶到措施斜坡道井口处停车，等待入口电子门开启。17秒后，事故车辆起步驶入措施斜坡道，行驶过程中，车辆失控，与措施斜坡道左右侧帮多次刮蹭后，正面碰撞在巷道第19个躲避硐室的侧壁上，碰撞瞬间速度约66km/h。事故造成22人死亡、28人受伤。
六、事故原因
（一）直接原因
温建西乌分公司违规使用未取得金属非金属矿山矿用产品安全标识、采用干式制动器的报废车辆向井下运送作业人员。事故车辆驾驶人不具备大型客运车辆驾驶资质，驾驶事故车辆在措施斜坡道向下行驶过程中，制动系统发生机械故障，制动时促动管路漏气，导致车辆制动性能显著下降。驾驶人遇制动不良突发状况处置不当，误操作将档位挂入三档，车辆失控引发事故。事故车辆私自改装车厢内座椅、未设置扶手及安全带，超员运输，加重了事故的损害后果。
（二）间接原因
1.温建西乌分公司
未落实承包工程安全生产责任。未根据分公司实际情况制定相关制度规程，未执行国家《金属非金属矿山禁止使用的设备及工艺目录》有关要求、违反《安全设施设计》规定，使用违规车辆在措施斜坡道向井下运送作业人员。事故车辆车厢内未装配相应的防护设施，驾驶人、安全员、乘车员工对车辆超员运输未制止。
井上下运人车辆安全管理问题突出。没有制定出入井运人车辆安全管理制度，没有严格执行矿用车辆维修保养制度，事故车辆因维修保养不到位造成制动性能显著下降形成重大事故隐患。事故车辆检查、维修、保养及行车记录缺失，事发后伪造维修保养记录，干扰事故调查。
施工作业安全管理极为混乱。安全隐患排查不深入具体，台账缺失、记录内容不规范；教育培训流于形式，部分管理人员未取得考核合格证书，部分从业人员未经安全生产教育培训合格上岗作业。人员出入井登记、人员定位卡配用长期处于失控状态。
2.温建矿山公司对温建西乌分公司安全生产失管失控。以内部承包的形式，准许自然人以分公司名义与银漫公司签订承包合同，只收取管理费，不对温建西乌分公司行管理之实。主要负责人及分管安全生产负责人均未对温建西乌分公司安全生产工作安排部署、检查指导，对其安全生产工作未履行任何职责。温建西乌分公司的安全生产管理工作也未列入公司监督检查计划中。
3.银漫公司
安全生产主体责任长期悬空。安全生产规章制度不健全、不规范，部分内容与实际不符。安全检查和隐患排查制度长期不落实，台账登记内容不全面、不具体。安全生产教育培训责任落实不到位，主要负责人和部分安全管理人员未按要求进行年度培训考核。2019年春节期间，公司有意隐瞒停产情况，谎报继续生产，逃避复产检查。
对承包单位以包代管、包而不管。未履行《2018年度外包工程安全生产管理协议》有关职责，也未按要求签订2019年度安全生产管理协议。人员出入井管理极为混乱，对承包单位长期使用违规车辆在措施斜坡道向井下运送人员等重大事故隐患不检查、不制止。2018年8月21日，银漫公司向旗安全监管部门上报的《采用斜坡道运输人员金属非金属地下矿山（生产系统）基本情况统计表》中未统计承包单位使用的事故车辆，有意规避监管。
工会组织发挥作用不力。公司改选工会程序违法，没有召开职工大会或职工代表大会民主选举工会委员会。工会成立后没有开展任何工作，未依法组织职工参加本单位安全生产工作的民主管理和民主监督，也未在维护职工安全生产合法权益方面采取具体措施。
4.兴业矿业公司
作为银漫公司100%控股母公司，对安全生产工作重视程度不够。安全环保部仅有1名兼职副部长，并无其他安全管理人员，不能按照安全管理制度规定有效完成安全管理工作任务，安全管理能力水平无法满足公司安全生产实际需要。对下级公司安全生产工作监督管理不到位，未按制度规定每月对包括银漫公司在内的分子公司进行安全检查，未能及时发现并消除银漫公司及其承包单位长期存在的人员出入井管理混乱、使用违规车辆运送人员等重大事故隐患；对银漫公司2019年春节有意隐瞒停产情况，谎报继续生产，逃避复产检查等问题失察。
5.安邦公司
2017年6月出具的《验收评价报告》附件中个别内容未严格按照编写提纲进行编写，附件中只列出了主要大型设备清单，缺少部分辅助设备清单。
2018年5月，组织专业人员对银漫公司开展第三方技术服务工作时，没有严格执行协议内容，安全检查不全面、不深入，未能发现企业人员出入井管理混乱、使用违规车辆运送人员等重大事故隐患和问题。
6.安顺公司
2018年11月，组织专业人员对银漫公司开展第三方技术服务工作时，没有严格执行协议内容，安全检查不全面、不深入，未能发现企业人员出入井管理混乱、使用违规车辆运送人员等重大事故隐患和问题。
7.监管部门及属地政府
吉仁高勒镇党委、政府，未严格落实“党政同责、一岗双责”的要求，未高度重视安全生产工作，未按照“2名行政编制”的要求配齐镇安全生产监督检查人员，无法有效开展辖区内非煤矿山企业安全检查工作。
西乌珠穆沁旗应急管理局（原安全生产监督管理局），落实安全生产监管责任不到位，对长期存在的矿山专业技术人员缺乏、监管执法水平低、监管力量不足等问题重视不够，造成推动企业落实主体责任能力严重不足。未落实《西乌旗安委会关于进一步做好当前安全生产工作的通知》（西安委会发〔2018〕16号）关于对非煤矿山企业载重运输车辆和调度车辆进行安全管理等工作要求；督促矿山企业淘汰落后设备执法检查力度不够，专项整治效果不明显；2018年共9次对银漫公司开展执法检查，
均未发现企业长期使用违规车辆运送作业人员等重大事故隐患。对银漫公司春节期间隐瞒停产情况及银漫公司上报的《采用斜坡道运输人员金属非金属地下矿山（生产系统）基本情况统计表》有关情况未认真核查处理。未能发现第三方技术服务机构出具的银漫公司安全检查报告中检查内容不全面不深入等问题。
西乌珠穆沁旗委、政府，履行地方党政领导干部安全生产责任不到位，不能有效贯彻落实安全生产法律法规及上级党委、政府对安全生产工作的部署要求。未高度重视并有效解决旗应急管理局、吉仁高勒镇党委政府安全监管力量不足、专业人员短缺等问题。指导监督旗应急管理局、吉仁高勒镇政府履行安全生产监管职责不力。对旗应急管理局委托第三方技术服务机构进行企业安全检查有关工作不实不细等问题失察。
锡林郭勒盟应急管理局（原安全生产监督管理局)，履行安全监管职责不到位，对矿山安全监管队伍建设不够重视；对监管力量薄弱、专业监管人员数量与安全生产监管执法实际要求不相匹配等问题未重视解决，不能有效开展监管工作；组织开展专项整治行动和监管执法不力。
锡林郭勒盟委、行政公署，履行地方党政领导干部安全生产责任不严不实，对下级党委、政府及有关部门落实安全生产责任指导督促不到位，对安全生产工作跟踪问效不力；对所辖区域内安全监管力量薄弱、专业人才缺乏等问题了解不深入、重视程度不够。
七、防范措施
健全安全生产管理机构，完善安全生产各项规章制度，切实加以落实；加大隐患排查治理力度，加强作业现场安全管理，严禁违章指挥和违章作业；强化人员出入井安全管理，建立完善人员出入井信息管理制度，按规定佩戴人员定位识别卡，及时准确掌握井下各个区域作业人员的情况；加强对出入井及井下运输人员、炸药、油料的无轨胶轮车的管理，加大安全设备设施检修维护力度，及时消除安全隐患，确保设备可靠运转；及时修订本单位生产安全事故应急救援预案，完善事故应急处置措施，严防各类生产安全事故。
2.切实加强承包单位施工安全管理。
一是突出解决发包单位以包代管，转嫁安全责任问题。按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》(国家安全监管总局令第62号)有关规定，发包单位是外包工程安全生产的主体责任，要加强对外包工程的监督和管理，按要求签订安全生产管理协议，严格审核承包单位及项目部施工作业资质，对其承包单位的安全生产管理机构、规章制度和操作规程、施工现场安全管理等情况进行检查。二是切实强化承包单位安全管理。承包单位对承包的工程项目安全生产负责，承包单位及其项目部要设置安全生产管理机构，完善安全生产管理制度，配备专职安全生产管理人员和有关工程技术人员，加强对承建项目及所属项目部的安全管理，按照要求对项目部人员认真进行教育培训与考核，保证从业人员掌握必需的安全生产知识和操作技能。严禁只挂靠安全资
质、不履行安全管理职责。三是地下矿山工程承包单位及其项目部应当严格执行企业领导带班下井制度，层层落实安全管理责任，严格执行各项规章制度和安全操作规程，强化现场作业安全管理，及时发现并消除事故隐患。
3.大力淘汰落后设备和推广先进装备及工艺。
自治区各级安全监管部门集中开展非煤矿山企业使用斜坡道运送人员专项整治行动，对斜坡道主要设计用途是否符合运输人员车辆行驶要求，运输人员车辆是否采用内置封闭式湿式制动器，运输人员车辆是否具备矿用产品安全标志进行全面整治，对未取得矿用产品安全标志、使用干式制动器的无轨胶轮车要立即停止使用、强制淘汰，严禁不符合要求的人员运输车辆在井下行驶，严禁不符合运输人员车辆行驶要求的斜坡道运送人员出入井。按照《金属非金属矿山禁止使用的设备及工艺目录》，对目前仍在使用非阻燃电缆、非阻燃风筒、主要井巷木支护、运人车辆不具备国家规定标准的矿山企业，要依法责令立即停产整顿，限期淘汰落后设备、工艺。严格执行金属非金属矿山矿用产品安全标识管理制度，加大安全设备设施准入门槛，强化矿山新型适用安全技术和装备推广应用，提高矿山企业安全科技保障能力。
一是切实加强企业主要负责人、安全生产管理人员和特种作业人员（以下简称“三项岗位”人员）安全培训考核。综合运用市场+监管手段，强化安全培训机构软硬件建设，严格安全培训机构考核监督，不断提高安全培训机构办学水平。加强安全培训机构师资队伍建设，严格安全培训考核大纲，研究安全培训方式方法，优化更新安全培训授课内容，强化法律法规、案例警示、安全理论技术、应急处置及实际操作等专题培训，增强安全培训的针对性和实效性，真正做到入脑、入心、入神，切实提高“三项岗位”人员安全生产责任意识。加大安全培训理论考试监督检查力度，扎实推进特种作业人员实操考核，严把“三项岗位”人员安全培训出口关。二是切实加强企业全员安全培训教育。依法加强企业全员培训执法检查，未按要求进行安全培训的从业人员不得上岗作业。加强三级安全培训教育，保证其具备本岗位安全操作、应急处置等知识和技能。采取“请进来、送出去”等办法，积极帮助不具备安全培训条件的企业开展全员培训，使全体从业人员真正做到不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害，不断提高自我保护意识和相互保护意识。
安全监管部门要加强对安全技术服务机构的安全监管，坚决打击出具虚假或不实报告，转借资质证书、不到现场评审等违法违规行为，对违反法律法规的依法严格处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任，并且严格按照国家有关规定对相关机构及其责任人员实行行业禁入，纳入不良记录“黑名单”。研究制定政府购买第三方安全生产技术服务规范性文件，明确安全技术服务机构安全生产责任义务，规范其从业行为，强化其责任意识，确保技术服务能够客观、如实地反映企业安全生产现状，为安全监管提供有效的技术支撑。
6.加强安全生产举报投诉查处。
自治区各级党委、政府及有关部门要高度重视社会监督工作，进一步加强对安全生产举报投诉工作的社会宣传，鼓励企业职工监督举报各类安全隐患，加大并落实举报奖励。有关部门和地方要进一步畅通安全生产社会监督渠道，通过设立举报信箱、电子邮箱、门户网站、举报微信、举报电话等方式构建举报投诉平台，凝聚社会监督合力，及时发现并排除重大事故隐患，制止和惩处非法违法行为。要建立和完善举报投诉查处工作机制，落实审查登记、受理告知、核查处理、书面答复等基本程序，实现对举报信息的受理、转办、查处、回复、结案、公示等环节的闭合管理，确保群众反映的问题事事有落实、件件有回音。要认真做好举报投诉信息的分析整理，定期分析举报投诉的来源、类别、趋势、规律，掌握事故隐患及非法违法行为的发生规律，有针对性地加强法律法规制度建设，堵塞漏洞，避免同类事故重复发生，不断提高安全生产保障水平。
安全监管部门要严格履行安全监管责任，深入分析本地区安全生产形势，抓住安全监管工作的重点、难点，加大对非煤矿山等高危行业的监管力度，特别是对发生事故的企业，要增加检查频次，及时发现和制止违法行为，防止同类事故再次发生。要扎实开展非煤矿山企业安全生产主体责任不落实、使用淘汰落后设备设施、外包工程以包代管等突出问题的安全生产大检查和专项整治工作，对存在重大安全隐患、仍在使用淘汰设备设施和工艺装备、不具备安全生产条件的，一律依法责令停产停业整顿，对存在违法违规行为的，严格按法律法规进行处罚。切实采取有效措施全面排查和消除非煤矿山各类事故隐患，严厉打击企业非法违法生产经营行为，形成高压态势，确保本地区安全生产形势持续稳定好转。
各级党委政府要坚决守住发展绝不能以牺牲安全为代价这条红线，切实维护人民群众生命财产安全，牢固树立以人为本的安全发展理念，认真吸取“2•23”事故教训，举一反三，防止此类事故再次发生。要认真贯彻落实党中央、国务院以及自治区党委政府关于安全生产的决策部署和指示精神，按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》以及《内蒙古自治区党政领导干部安全生产责任制实施细则》要求，压实地方党委政府属地管理责任，落实地方党政领导干部安全生产责任制，切实做到党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责。要完善安全监管人员选拔和培养机制，配齐、配强安全监管人员，特别是基层专业监管人员，深入推进非煤矿山专业化监管队伍建设，加强对安全监管人员的教育培训，提升业务素质和执法能力，切实提高安全监管规范化和专业化水平。
