矿山安全网二、事故地点：运输大巷
三、事故类别：辅助运输事故
四、伤亡情况：1人死亡
五、事故经过：
9月22日7时30分，坑口副主任兼辅助运输队队长侯某明组织班前会，班前会开完后，在西回风顺槽口当班工作人员分了两拨，侯某明带着韩某华、王某华去了15435综采工作面回风顺槽装卸，15时左右两拨工人在40绞车房汇合，6辆料车每3辆一组，用绞车交替往井口方向运送。
现场人员到达最后1台绞车处时，赵某生安排杨某海到停车场处设警戒，大约五六分钟，杨某海发出可以开机信号，绞车将3辆料车下放到停车场，运料工跟着料车压阻车器。料车到位后，杨某海发出到位信号收绞车钢丝绳，运料工将阻车器复位返回绞车处。运料工返回来后，赵某生和4名运料工合力将后3辆料车推出来，用绞车的钢丝绳把3辆料车连接好，赵某生安排绞车工韩某清与信号工杨某海联系，看是否可以放车。绞车工韩某清联系了信号工杨某海，杨某海用信号回复可以放车。绞车工韩某清就将最后3辆料车往停车场下放，运料工就跟着料车压阻车器，最后3辆装料车也到了停车场，杨某海给绞车工发出停车信号，绞车工韩某清就停了绞车。赵某生往停车场走，放料工也跟着陆续往下走，大概十来分钟，赵某生等人到了停车场。此时前3辆料车已经移动到了20米以外的绕车场，赵某生到后3辆装料车跟前，将装料车与绞车钢绳的插销抽掉，与4名运料工一起往绕车场推后3辆装料车，后面的第4辆料车在距第3辆料车有1米左右的距离时，料车就不能再推了。
赵某生喊话让电机车倒车，而电机车没有往后倒，车上也没有人回话。赵某生走到电机车车头时，看见杨某海面朝驾驶室操作台右方趴着，右手在电机车驾驶室外面耷拉着，电机车驾驶室的后护栏被第1辆料车上拉着的轨道戳中变形。赵某生发现驾驶室内的杨某海低头坐在其中，赵某生连推带叫，发现杨某海无回应，赵建生感觉情况不对，随即呼叫其他人员。王某旺、韩某华、韩某峰、王某华过来后，赵某生安排4人将电机车与料车分开，然后去407车场打电话汇报坑口值班室，此时为17时53分。
汇报后，赵某生回到电机车处与其他人员将杨某海抬出电机车外，平放到地上。赵某生出至斜巷口正准备打铃叫运人电机车，看到电机车司机郭某驾驶电机车正往里走。运人电机车到达事故现场后，赵某生等人将杨某海平架着抬上车运送至副井井底车场，此时侯某明拿着担架在井底车场等候，随后众人合力将杨某海从车内抬上担架，乘坐架空人车出井，18时30分井口等候的地面救援人员将杨某海送往盂县人民医院进行抢救，19时15分杨某海经医院抢救无效宣布死亡。
六、事故原因
（一）直接原因
现场作业人员无证擅自操作架线电机车，在倒车过程中撞上装有轨道的物料车，物料车上的轨道撞入电机车驾驶室致其受伤，是导致该起事故的直接原因。
（二）间接原因
1.现场管理混乱。《东坪煤业有限公司机电运输安全管理制度》、《提升运输超高、超宽、超长物件安全技术措施》明确规定：电机车和“四超”车之间至少有一辆重车可靠阻挡，现场未执行。当班工人无证擅自开启电机车的违章行为未得到有效制止。这是造成事故发生的主要原因。
2.隐患排查治理工作不到位。隐患排查治理规章制度不落实，日常安全管理不严不细。电机车无授权开启装置隐患长期得不到治理，是造成事故的重要原因。
3.煤矿企业安全生产主体责任落实不到位。安全管理监督检查不力，隐患排查不及时不彻底，职工安全培训教育不到位，是造成事故的重要原因。
1.强化现场管理，杜绝违章作业行为。东坪煤业要加强安全管理，加强现场监督检查。关键、重点环节必须安排专职安监员，及时发现并制止违章行为。施工的关键环节必须安排管理人员现场跟班，加大对违章作业行为的打击、问责力度，严肃查处无证驾驶电机车违章行为。
2.认真查找安全管理存在的漏洞，加强隐患排查治理。提高设备运输安全措施的针对性，加强对操作规程、安全技术措施执行情况的监督检查，确保现场作业人员严格按照操作规程和安全技术措施要求进行作业。安全隐患排查治理要实行闭合管理，电机车必须要有授权开启装置，并且齐全有效，及时、有效消除各类事故隐患。
3.进一步加强职工安全教育。加大对职工培训教育力度，认真开展事故警示教育。要提高职工对事故隐患的辨识能力，要进一步提高职工严格执行规章制度和操作规程的意识，规范职工操作行为，增强自保互保能力。提高现场跟班安全管理人员和班组长的安全意识，筑牢安全生产思想防线，杜绝出现“三违”行为。
4.加强对东坪煤业安全管理。晋盂公司要加强东坪煤业的监督管理，认真排查现有安全管理模式存在的问题。督促东坪煤业进一步健全机制，完善安全管理机构和人员配备，采取科学有效的方式开展安全生产工作。
