矿山安全网一、事故时间：2019年12月29日0时2分
二、事故地点：305盘区煤仓下口
四、伤亡情况：事故造成5人死亡，1人受伤，直接经济损失745万元。
五、事故经过
2019年12月28日夜班（22：00-06：00），皮带二队队长马某主持当班班前会，当班出勤7人,安排清理巷道浮煤，其中马某、柴某林两人负责305盘区集中皮带巷，穆某军、任某军、范某雨、庞某江、杨某华5人负责303盘区集中皮带巷。
柴某林18时53分入井,19时35分到达305盘区集中皮带巷开始清理巷道浮煤，清理一段时间后进入工作硐室。
机掘二队陶某于20时1分、电工张某于20时20分分别经过305盘区集中皮带巷，进入305盘区回风巷掘进工作面排水。瓦检员田某雷21时33分经过305盘区集中皮带巷，检查305盘区回风巷掘进工作面瓦斯，后进入305盘区煤仓附近。
皮带二队队长马某于21时30分入井前用井口电话向当班调度员高某汇报：“305盘区煤仓长时间未放煤，怕棚住”。高某立即向当天值班的调度室主任幸某文汇报，幸某文安排调度员通知当天值班的调度室副主任周某虎和夜班跟班调度室副主任白某光到现场会同马某进行处置。
周某虎20时49分进入305盘区集中皮带巷；马某22时2分进入305盘区集中皮带巷；白某光22时51分进入305盘区集中皮带巷。期间给煤机出现停电故障，约23时40分，白某光到5#煤305盘区回风巷工作面找到电工张某协助处理。
23时50分，周某虎用工作硐室电话向幸某文汇报:“煤仓没事了，能拉煤了”，然后启动给煤机开始放煤。
29日0时2分，煤仓内水、煤、矸、泥发生溃泄。机掘二队工人陶某在5#煤层305盘区回风巷第二部皮带机头清理浮煤时，发现风筒瘪了，随即出去查看情况，走到第一部皮带行人过桥看到前方煤仓溃煤把巷道堵死了，立即跑回第二部皮带机头，于0时3分，向调度室电话汇报溜煤眼溃煤。
溃出的水、煤、矸、泥，瞬间将距305盘区煤仓下口6.7米的工作硐室封堵。硐室内的柴某林蹬上开关躲避，马某、白某光、张某、田某雷、周某虎被水、煤、矸、泥掩埋。
2019年12月29日0时3分，调度室接到陶某汇报“溜煤眼歘煤（溃煤）了，巷里没风了”，幸某文向董事长刘某华、总经理王某福、生产副经理许某进行了汇报；刘某华接到汇报后，到调度室指挥抢险，焦煤一矿成立了抢险救援指挥部；安排许某组织人员和抢险工具到现场进行抢险；通知井下人员带铁锹去现场抢险，地面其他领导及科室人员到调度室待命；安排矿医院开展医疗救治工作。
柴某林于29日4时3分获救运送出井，双下肢肿胀，送至医院进行救治。白某光等5人于当日14时10分左右先后救出，现场经医生鉴定已无生命体征，14时52分遇难人员全部运送出井。
六、事故原因
（一）直接原因
现场操作人员在多次超量放煤的情况下，没有引起警觉，未采取防止煤仓溃煤事故的安全技术措施，也未进行远程操作，违章在工作硐室内操作，仍继续放煤，导致煤仓水、煤、矸、泥瞬间溃出，将6名人员掩埋在给煤机出口斜对面的工作硐室内，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.焦煤一矿安全风险分级管控不到位。2019年6月18日编制的《安全风险辨识评估报告》，其中辨识出的煤仓风险，确定风险等级为一般风险，没有确定为重大风险；在煤仓疏通前，没有按照风险辨识评估报告中确定的“机械伤害”类别制定重大风险管控方案；没有编制煤仓管理制度及煤仓疏通操作规程。
2.焦煤一矿隐患排查不到位没有排查出8505综放工作面积水、杂物进入305盘区煤仓形成的隐患;主要负责人月查、分管负责人旬查、职能部门旬查、生产区队周查，作业班组班查的各种检查记录中，没有关于煤仓管理的问题和隐患。
3.焦煤一矿安全管理混乱8505综放工作面过地质构造的矸石，支架漏液、巷道积水及杂物不加控制，通过皮带进入305盘区煤仓；没有落实同煤集团《大同煤矿集团公司关于进一步加强安全生产工作的决定》（同煤党发〔2019〕1号）文件④关于煤仓疏通的规定;放煤过程中，没有严格执行《给煤机司机操作规程》的规定；井下带班领导没有到305盘区煤仓下口进行巡查。
4.焦煤一矿安全投入不足8505综放工作面支架经常出现漏液、窜液、坏立柱、支架歪倒、倾斜等问题；工业视频系统多处
摄像头终端损坏、通信系统部分功能丧失，没有及时维修。
5.公司法人治理结构不完善2017年底，焦煤矿有限责任公司被同煤集团以51.46的股权控股后，由于原董事长杨仁悦因原单位的合同纠纷被列入失信人，营业执照的法定代表人无法变更。2019年4月，同煤集团任命刘兴华为董事长，因省高院冻结股东方股权，焦煤矿有限责任公司营业执照的法定代表人也无法变更。
6.地煤公司主体责任不落实。焦煤一矿的实际控股方为地煤公司。地煤公司安全管理机构不健全，安监分局和生产技术部事故前没有负责人；对焦煤一矿安全风险辨识管控、隐患排查治理、安全投入、现场管理方面存在的问题，没有采取有效应对措施；没有监督焦煤一矿落实同煤集团同煤党发〔2019〕1号文件关于高风险特殊作业中煤仓疏通的规定。
7.同煤集团主体责任落实不到位2019年全年5次更换地煤公司董事长，2次更换总经理，1次更换分管生产的副总经理，1次更换分管安全的副总经理。干部频繁调动，思想不稳定，精力不集中。同煤集团派驻焦煤一矿的五人监管小组对焦煤一矿8505综放工作面设备和安全投入不足等长期存在的隐患和问题没有采取有效的措施督促整改。
8.怀仁市政府及监管部门监管责任落实不力怀仁市应急管理局对焦煤一矿监管不力；五人小组没有认真履行对煤矿日常监督管理职责，对焦煤一矿安全投入不足和8505综放工作面设备长期存在的隐患和问题，没有采取措施督促企业整改。怀仁市政府分管领导不深入调查研究解决问题，对下属部门反映煤矿存在的安全问题没有引起高度重视。
七、防范措施
1.焦煤一矿要严格执行《山西省煤矿安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制实施指南》（晋应急发〔2020〕39号）
文件的规定，积极构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，规范安全生产行为，不断提升煤矿安全生产的整体预控能力，坚决遏制生产安全事故发生。
2.焦煤一矿要制定完善煤仓安全隐患排查治理报告制度；严格控制水和杂物进入煤仓，从源头上消除安全隐患；处理煤仓堵塞时，必须查清堵塞原因，制定有针对性的安全措施并严格执行;发现煤仓内有积水，必须采取封堵、疏、干措施，没有得到妥善处理不得强行放煤；提高给煤机司机等岗位作业人员和班组长、区队长等管理人员的风险辨识、分级管控和隐患排查治理的能力。
3.焦煤一矿要认真汲取事故教训，进一步规范各类技术文件的编制、审核、贯彻，不断提高从业人员的安全意识和应对突发事件的能力；加强对煤矿从业人员的安全培训工作，规范员工的从业行为；加大对违章指挥、违规作业、违反劳动纪律“三违”行为人员的追责力度。
4.焦煤一矿要对各大生产系统进行一次全面检查，查找在安全条件及安全设施方面存在的问题，制定专项措施进行整改，要及时更换和维修采掘工作面及各系统失修的设备，确保具备安全生产条件所必需的安全资金投入，达到安全生产条件，方可组织生产。
矿法人治理结构，健全安全管理机构，充实安全管理人员，加强对所属煤矿安全风险辨识管控、隐患排查治理、现场安全管理工作的监督力度；加大对所属煤矿的安全投入，确保矿井安全生产。
的发展理念，深刻汲取近年来事故的教训，认真履行企业安全生产主体责任；要强化安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；要保证对所属煤矿的安全投入；要加强对安全监管五人小组的监督管理，层层压实责任，杜绝安全生产事故的发生。
7.怀仁市政府加大煤矿安全监管工作力度，煤矿安全监管部门要认真履行安全监管职责，督促煤矿企业严格落实安全生产主体责任，认真开展风险分级管控和隐患排查治理活动，严防类似事故再次发生。
