矿山安全网一、事故时间：2019年7月7日
二、事故地点：8106综采放顶煤工作面
三、事故伤亡情况：2人死亡，13人受伤
四、事故经过：
2019年7月6日18时，综采一队召开夜班班前会，班前会由队长林某雨主持，当班带班副队长王某，班组长胡某，采煤机司机李某、周某，支架工张某、刘某玉、方某全、刘某强，三机工宋某博、马某平、张某勇，电工樊某文，皮带检修工张某、石某、常某，排水工王某、曾某，值班副队长吴某共19人参加会议。
班前会上,林某雨强调了注意观察工作面顶板来压和支架初撑力情况，以及割煤时防止片帮等安全事项;王某对当班人员进行了分工安排:皮带检修工石某在运输顺槽巷口负责开停胶带运输机，常某负责看护胶带运输机尾及周边清煤，张某负责在运输顺槽沿线巡查胶带运输机;排水工王某、曾某分别在运输顺槽、
回风顺槽进行排水等工作;电工樊某文负责看护电气设备列车设备和液压泵站;三机工宋某博负责开停转载机，张某勇负责开停工作面前部刮板输送机，马某平负责开停工作面后部刮板输送机;支架工张某、刘某强、方某全、刘某玉负责清理机道、推移刮板输送机和液压支架以及工作面放顶煤等工作;采煤机司机周某、
李某负责割煤;副队长王某、班组长胡某进行巡回检查。18时30分会议结束，18时50分左右，王某、胡某等17人更衣入井。
19时30分后，当班人员陆续到达8106综放工作面，开始在各作业地点进行开工前的检查和准备工作，并由王某、胡某对
工作面安全情况进行了检查;与此同时，负责该工作面的当班安检工孙某光、瓦检工赵某也先后来到工作面，分别进行了开工前的安全检查和气体检测。确认工作面正常后，约20时开始正式作业，首先针对上班生产情况，进行了放顶煤和推移支架、刮板输送机等工作，将近24时开始正常割煤。期间常某因为在靠近转载机附近铲煤时被煤研石碰伤脚趾，于7日凌晨4时左右提前自行出井;5时许，曾某因为家中有事提前自行出井。
5时15分左右，当采煤机由工作面回风顺槽向运输顺槽方向割第二刀煤至29#支架附近时，转载机发生故障，工作面刮板输送机停机;正在回风顺槽附近的王某安排胡某去查看原因，胡某发现转载机被堆煤堵塞不能运行,就和宋某博以及电工樊某文一道进行处理。得知转载机发生故障后，王某也去查看处理情况。5时38分左右，王某来到转载机处时，张某正在转载机附近铲煤，宋某博和胡某正看着樊某文修理转载机，王某在距转载机约20m处排水。樊某文将转载机修好后，正准备通知石某开启胶带运输机对转载机进行试运转时，突然工作面后方采空区传来异响，随即涌出一股气流，造成工作面作业人员瞬间短时失去意识。
五、事故原因：
（一）直接原因：
事故调查技术组综合分析认定，事故的直接原因是8106综放工作面采空区遗煤进入自燃发火的激烈氧化阶段,产生并积聚大量的一氧化碳，受顶板大面积垮落影响，被挤压涌入工作面作业空间，导致现场作业人员中毒死亡。
（二）间接原因：
1.永煤公司对所采区域煤炭自燃氧化倾向明显、8205综放工作面长期停采注氮等情况没有引起高度重视，对特厚煤层放顶
煤开采时采空区遗煤容易自燃发火的危险性认识不深，未划分采空区散热带、自燃氧化带和窒息带“三带”分布情况，凭借经验数值将采空区防灭火注氮步距设定为50m，效果不可靠。
2.8106综放工作面束管监测系统不能正常使用，无法连续监测采空区气体成分变化情况;日常人工检测分析不认真，既没有检测出已经存在的自燃发火标志性气体乙烯和乙炔，对已经检测出的乙烷浓度远超临界值也没有认真分析原因，不能准确掌握采空区大量遗留煤炭的自燃氧化实际情况。
3.8106综放工作面没有实现矿压在线监测，不能连续监测工作面矿压变化情况，日常仅通过人工观测方式掌握液压支架支撑力情况，不能及时准确地预测和应对顶板来压情况。
4.依法办矿意识缺失。永煤公司在未取得合法手续的情况下，拒不执行国家相应法律法规和监管部门行政处罚决定，长期非法组织生产，越层开采石炭一二叠系煤炭资源;发生事故后未按规定及时如实向有关部门进行报告，还删除、修改相关信息并转移遇难人员，对事故进行瞒报。
5.重生产轻安全，违规布置工作面同时生产。永煤公司在3—5"煤层北盘区8103综放工作面尚未结束开采的情况下,违反《煤矿安全规程》第95条第二款“一个采（盘）区内同一煤层的一翼最多只能布置1个采煤工作面和2个煤（半煤岩）巷掘进工作面同时作业”的规定，违规安排布置在8103综放工作面同一翼的8106综放工作面同时进行生产。
6.综合防灭火措施和管理制度落实不到位。未认真落实8106综放工作面作业规程中的安全措施和会审意见要求，未做到回采前完善和保证注氮系统正常使用，也没有及时喷洒阻化剂，致使采空区遗煤快速氧化过程得不到有效控制，形成并积聚了大量一
氧化碳等有毒有害气体;工作面投产后，矿压在线监测系统仍未安装,采空区瓦斯抽放系统、工作面均压系统均未建成，达不到回采前随时可以启用的要求。
7.同煤集团及相关部门履行职责不到位。同煤集团未能认真履行安全生产主体责任，在未取得采矿许可手续的情况下，违规批准永煤公司长期无证非法开采石炭一二叠系煤层。相关部门对8106综放工作面安全准入验收把关不严，在工作面注氮和瓦斯抽放、束管监测、矿压监测等系统不健全、安全技术防范措施不完善、达不到安全准入标准和条件的情况下，违规允许其通过验收;日常对永煤公司安全检查工作不到位，回避其工作面达不到安全生产条件、违规多布置工作面同时生产等隐患和问题。
六、防范措施：
同煤集团和各职能部门以及永煤公司必须严格遵守国家关于煤矿企业安全生产方面的各项法律法规和规章规定要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，强化安全生产“红线”意识和“底线”思维，牢固树立以人为本、安全发展的理念，落实生产安全责任，加强安全管理，促进煤矿安全生产持续、健康发展。为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故。针对本起事故情况提出如下整改措施及建议:
1.同煤集团要深刻吸取这起事故的沉痛教训,全面提高依法办矿意识，认真落实安全生产主体责任和各项责任制规定，严格遵守和贯彻执行国家关于煤矿安全生产方面的各项法律法规和规章规定，不断提高所属煤矿依法办矿、各职能部门依法管矿的意识和能力。
石炭系特厚煤层的煤矿进行自查自检,组织相关职能部门进行检查验收，凡是存在工作面注氮、抽采、束管监测、矿压监测、均压通风等系统、综合防灭火措施以及其它相应安全技术措施不完善、不可靠的,违规多头布置采煤工作面的要一律先坚决停下来，待彻底消除隐患、经组织验收符合规定要求后方可恢复生产作业，坚决防止类似事故的再次发生。
3.同煤集团各开采石炭系特厚煤层煤矿要进一步提高对特厚煤层自燃氧化和发火危险性的认识程度,采取切实有效的方法和措施，切实严格制定、坚决贯彻落实特厚自燃煤层的防灭火技术管理措施，认真开展采空区“三带”划分、综合防灭火措施效果检验、采空区气体变化情况化验分析、顶板初次来压和周期来压预测预报等基础性工作，一旦出现异常情况要立即采取相应的有效应对措施，切实从源头上防范和消除采空区煤炭自燃氧化这一影响安全生产的隐蔽致灾因素。
4.同煤集团及相关职能部门要进一步规范和完善开采特厚自燃煤层工作面顶抽巷的设计和管理工作,按照《煤矿安全规程》等相关要求不断健全顶抽巷抽采系统和安全设施的标准和规定，进一步提高抽采实际效果;要积极采取措施，不断加大对开采特厚自燃煤层的矿压显现和水、火、瓦斯治理方面的技术研究，建立并不断完善特厚自燃煤层开采期间防治瓦斯、防灭火的技术标准体系。
5.同煤集团各开采石炭系特厚煤层煤矿在日常工作中要切实加强对安全监测监控系统的升级和管理工作,按规定安装一氧化碳、氧气、风速、温度等各类传感器，实时掌握各项数据的变化情况;工作面进行回采必须同步使用可靠的注氮系统，严格落实以注浆系统和采空区注氮为主的各项综合防灭火措施;必须认
真完善和改进采空区气体成分束管监测监控系统，合理确定不同发火标志性气体的临界值，实现连续监测和分析化验，有效防范和准确掌握采空区遗煤自燃氧化的实际状态;必须严格落实工作面水预裂放顶、初次来压和周期来压期间顶板管理的相关制度和措施要求,通过顶板在线监测系统加强对工作面矿压变化情况的观测和来压预报工作;必须加大对采空区遗煤自燃发火等各类致灾因素的预判和分析工作，制定并通过演练不断完善应急救援预案，做到防患于未然。
6.同煤集团作为煤矿安全培训的责任主体，要切实履行好主体责任，主动配合并切实加强与煤矿安全培训主管部门、煤矿安全培训机构的联系与沟通;相应的煤矿安全培训主管部门、煤矿安全培训机构在对煤矿企业从业人员进行各类安全培训、考核时要在准入环节严格把关，认真执行《煤矿安全培训规定》（原国家安全生产监督管理总局令第92号）中“煤矿企业是指在依法批准的矿区范围内从事煤炭资源开采活动的企业，包括集团公司、上市公司、总公司、矿务局、煤矿”的规定要求，对于不在批准的矿区范围内从事煤炭资源开采活动的煤矿,建议禁止其相应人员参加培训与考核。
