矿山安全网一、事故时间：2020年10月20日
二、事故地点：111204安装工作面回风巷
三、事故类别：辅助运输事故
四、伤亡情况：1人死亡
五、事故经过：
2020年10月20日10时00分左右，张某随无极绳绞车行驶到2245m无极绳绞车尾轮处，协助运输人员将装有支架顶梁的重车停稳后，将内外两部JSDB-19型双速绞车的钩头挂好，从2230m处道岔倒出两辆30t空平板车，负责无极绳绞车运输人员将无极绳绞车开往梭车机头方向。张某留在作业地点，准备工作，10时05分左右装有2#过渡支架顶盖的平板车辆（约12t）开始向切眼方向运输，由虎某林操作2200m处JSDB-19型双速绞车，任某忠操作切眼上口处JSDB-19型双速绞车对拉。车辆提升至巷道约2530m处虎某林发现慢速绞车跳闸，任某忠负责操作的绞车与虎某林操作的绞车为同一路母线。此时，机电队副队长叶某从2200m绞车处经过，发现绞车处于停止状态，并发现该处绞车司机虎某琳身边。随即叶某帮助虎某林对馈电开关及电路进行检查，发现绞车上一级馈电开关跳闸停电，由叶某检查后进行复位送电，送上电后，叶某立即赶往作业地点，途径2230m处时，未发现异常情况。叶某走后不久，虎某林发信号联系任某忠继续进行运输，绞车第二次跳闸，于是虎某林进行第二次复位送电，绞车正常运行，车辆运输过切眼上口道岔后，任某忠发信号停车，虎某林收到信号后停车等待。任某忠带领林某、石某准备将道岔内的空平板车倒出，发现倒车距离不够，任某忠通过电话联系虎某林要求把车辆向切眼方向再运输约1米的距离，并发出提车信号继续提升，虎某林启动绞车继续松绳，在松绳的过程中虎某琳发现运行的钢丝绳向左侧巷帮偏移，钢丝绳脱出导向轮，此时接到停车信号，绞车停止运行。
10时45分左右，安全督查组主任王某兴与安检员王某银到达2200m绞车处，此时绞车正在运行，等待几分钟，待绞车停止后，两人继续前行，10时50分左右两人行至2230m处，看见张某趴在靠左侧巷道的水沟内，脖子搭在巷帮斜放的六棱钻杆上（直径22mm，长度为1800mm），头部后仰，伤者头部离地面400mm，额头有血迹，在钻杆上距其头部上方100mm处有少许血迹，左手朝后，右手、安全帽、防尘口罩均压在腹部下面，两只胶靴均未穿戴，一只在水沟内，一只在人体前部1500mm左右轨道中间。现场六棱钻杆向巷外方向约100mm处有一撬杠斜放在巷帮，长约1000mm。另发现死者附近巷帮约9m范围内电缆挂钩被打断，断裂点距底板高度约1m。王某兴立即报告生产调度中心，并组织现场人员进行了心肺复苏急救，大约10分钟后，制作简易支架将伤者送往地面。14时15分送至宁东医院，经诊断张某死亡。
六、事故原因
（一）直接原因
111204安装工作面回风巷距巷口2200m处绞车钢丝绳弹出，击中张某，致其死亡，是本次事故的直接原因。
（二）间接原因
1.现场设备设施管理不到位。对111204安装工作面回风巷2200m处JSDB-19型双速绞车管理不到位，钢丝绳导向轮存在缺陷，槽深浅没有安装可靠的闭锁装置，不能保证其转动安全、灵活可靠，使钢丝绳易脱落、弹起，是造成此次事故的间接原因之一。
2.现场安全设施缺失，隐患排查整改不到位。111204安装工作面回风巷2200m处JSDB-19型双速绞车摘挂钩点未设置照明设施，未设置警戒绳、警示牌等安全设施。安全管理人员对现场存车道岔处错车不通畅，JSDB-19型双速绞车带病运行，设备设施边运行边整改等隐患未及时消除，是造成此次事故的间接原因之一。
3.技术管理不到位，设施设计把关不严。未结合111204安装工作面回风巷巷道底板起伏不平的具体情况采取针对性的规范设计，设计中没有考虑钢丝绳从导绳轮上脱落的防护措施，是造成此次事故的间接原因之一。
4.规章措施执行力不强。工作面安装期间，未严格执行《111204工作面回风巷综采设备运输专项安全技术措施》“行车不行人，行人不行车”规定，未安排专人设置警戒，使张涛擅自进入对拉绞车运输区域，是造成此次事故的间接原因之一。
1.煤矿企业要加强井下运输管理，根据矿井实际情况制定相关运输作业安全技术措施和岗位责任制，严格执行“行车不行人、行人不行车”规定，全面排查整改矿井运输系统各环节的设施、设备存在的安全隐患，进一步强化运输作业现场管理，杜绝同类事故发生。
2.加强职工安全培训教育工作，煤矿企业及施工单位要进一步强化对从业人员的安全教育培训，提升从业人员的安全意识，提高从业人员的安全技能，规范从业人员作业行为，严禁“三违”现象。
3.银星煤业公司各级负有安全生产监督管理职责的人员应当注重在日常生产过程中及时发现和消除各种事故隐患和问题，并就发现的问题及时向上级进行反映，研究制定相应的防范和消除措施并认真组织贯彻实施，不断增强隐患排查治理和事故防范能力。
