矿山安全网一、事故时间：2020年8月31日
二、事故地点：+190m运输大巷西段
三、事故类别：辅助运输事故
四、伤亡情况：1人死亡
五、事故经过：
2020年8月31日早班，吴某达（事故当班班长）组织本班组范某洪（死者）、范某刚（范某洪的哥哥）、张某军共4人在陈家岭井召开班前会（该4人家住在陈家岭社区，为图方便就从陈家岭井入井，因此煤矿安排由班长吴某达组织召开本班组班前会）。6时34分，吴某达4人由+566m陈家岭井入井（负责该作业区域的现场安全管理员沈某华从尚武人行井入井）。到达+190m车场后，吴某达驾驶5t蓄电池机车牵引12台空矿车，其他3人坐在空矿车中前往二采区22185回风巷维修作业点（该平巷沿18#煤层布置，18#煤总厚约3m、含约1m厚夹矸；原采用工字钢架棚支护，因长时间受压变形垮塌严重，维修的主要内容为清理巷道、重新撤换工字钢架棚支护）。到达作业点后，4人开始清理垮落堆积的煤矸，并对变形的金属架棚支护进行更换。期间约10时许，当班带班矿领导技术副总兼生产技术科长李某舜到了该维修点，呆了约半小时后离开去了别的作业点。13时30分左右，4人完成了当班的工作任务，一共架了2架支架，装了11车煤矸。
当班工作结束后，沈某华与部分运输人员从尚武井出井。吴某达班组4人由二采区回风上山到达二采区上部车场，由吴某达驾驶5t蓄电池机车牵引15个矿车（均为装满煤矸的重车，已由+190m上车场信号把钩工苟充理连接好）向+566m陈家岭井方向行驶，该班组其他3人均搭乘在该列矿车上，范某洪站在与机车相连的第1辆矿车碰头上（手扶在机车驾驶棚上），张某军站在最后一辆矿车碰头上负责跟车。列车运行到±0m人车上山交岔口处时，遇上机电副矿长彭某军，彭某军爬上第4辆矿车（当时机车速度很慢）。约14时20分，列车前行到+190m运输大巷西段YM6永久密闭以东87m处时，彭某军看到机车与矿车分离并继续向前运行，在第1辆矿车上的范某洪不见了。彭某军立即呼喊驾驶机车的吴某达，并跳下矿车，抱起矿车上的矸石去垫矿车轮子。待矿车停下来后，彭某军跑到第一辆矿车前查看，发现范某洪被挤压在矿车碰头下，颈部枕在南侧轨道上，脚呈弯曲状。
六、事故原因
（一）直接原因
事故当班班长违章驾驶机车、违章搭载同班3名作业人员，机电副矿长违章指挥且搭乘矿车；因连接机车与矿车用的非标准插销脱落，机车与矿车分离，导致范某洪从矿车上掉落，被后方继续滑行的矿车碰撞挤压致死。
（二）间接原因
1.矿井风险管控不到位，安全管理失控。一是矿井隐患排查流于形式，未及时排查出运输过程中使用非标准插销的事故隐患；二是安全管理人员对作业人员违章搭乘矿车的行为查处不力；三是劳动组织不合理，负责事故车辆连接的信号把钩工年龄超过60岁，且未经岗位培训便安排上岗作业；四是矿井管理制度形同虚设，未认真落实各管理机构和现场作业人员的安全责任。
2.运输安全管理混乱。一是煤矿默许纵容班长未经培训随意驾驶机车；二是事故当班班长在启动机车前，未检查机车是否完好、连接装置是否正常等情况，未发现使用非标准插销连接矿车的事故隐患。三是二采区维修作业时，+190m运输大巷无专职运输人员；四是机电科科长2020年6月辞职后一直空缺，机电科日常工作无人负责。
3.安全投入不足。一是矿井未及时清理淘汰井下矿车运输过程中使用的非标准插销；二是+190m运输大巷从陈家岭井至尚武井距离超过5km，未采用平巷人车运送人员；三是矿井对运输设备日常检查维护不到位，救援过程中提升设备出现故障，+370m~+570m绞车无法使用，贻误救援时机。
4.安全培训教育不到位。一是未认真进行安全培训教育，作业人员安全意识淡薄，违章搭乘矿车；二是未对职工分岗位、分工种、分类别开展有针对性的培训，致使职工岗位职责不清、风险辨识不明。
1.进一步加强运输安全管理。一是健全提升运输系统防护措施，重新修订矿井运输管理制度及机车司机操作规程和岗位责任制，并确保落实到位；二是完善管理机构，配齐相关人员；三是要加大安全投入，+190m运输大巷应按规定设置平巷人车；四是对全矿井下机电运输设备进行一次全面大排查，坚决淘汰非标设施设备。
2.认真开展警示教育，严厉整治“三违”行为。煤矿要深刻吸取此次事故教训，举一反三，开展反“三违”专项整治，严格安全奖惩制度，严厉整治串岗作业、未经培训上岗、违章驾驶机车搭载作业人员等“三违”行为。
3.切实加强煤矿安全风险管控和隐患排查整治。建立完善隐患排查治理机制和安全风险防控责任体系，落实各级安全管理职
责，特别是要强化制度建设、人员配备、安全投入保障以及现场隐患的排查治理，及时发现、治理安全隐患。加强安全生产责任制考核，切实落实岗位责任制和安全风险防控措施。
4.扎实开展员工安全教育培训。强化日常安全生产培训和教育工作，采取有效措施切实提高作业人员危险辨识能力和安全防护能力。严格规范职工安全行为，提高职工安全意识，形成自我约束机制，杜绝作业中的不安全行为。
5.旺苍县人民政府及有关部门要进一步对陈家岭煤矿的资源赋存、安全投入能力以及安全风险等进行综合评估，在该矿不能保证安全投入、不具备安全基本条件的情况下绝不能允许其复工复产，要加大非法违法行为查处力度，直至引导其关闭退出。
