一、事故时间:2020年12月23日
二、事故地点:轨道下山
三、事故类别:辅助运输事故
四、伤亡情况:1人死亡
五、事故经过:
井下三采区轨道下山上平台挂钩工罗某军准备打铃通知同平台绞车司机谢某考将已挂钩好的7部矿车(1.2m)向轨道下山3103车场放车并打开了阻车器、挡车栏。即接到谢某考通知轨道下山3103车场挂钩工董某国打电话要多加挂3部矿车,罗某军在没有将阻车器、挡车栏重新关闭的情况下,推来3部矿车,将已挂好了的7部矿车绞车钢丝绳摘下,挂到新增加的3部矿车上。由于加挂3部矿车与前7部矿车之间的连接环插销未插到位,加之前七部矿车保险绳(护绳)及鱼尾装置未挂、致使前7部矿车溜过平台变坡点进入轨道下山造成跑车,其中6部矿车在3103巷道口往下10m处挤满巷道(两部车斗与车架分离),这6部矿车中有1部矿车(44号矿车)撞到了正在轨道下山检修3103车场信号灯线路的吴某勋,致使吴某勋受伤致死,1部矿车跑过事故位置点在轨道下山方向约30m处停止。
六、事故原因
(一)直接原因
三采区轨道上山平台顶班挂钩工违章作业、操作失误,造成跑车,将违章进入三采区轨道下山3103车场检修信号灯线路的吴某勋撞压致死。
(二)间接原因
1.矿领导带班违章指挥。12月23日,事故当班带班矿领导明知今年以来罗某军一直在地面工作,却违章指挥罗某军下井顶班挂钩,既不按规定转岗培训,又不按规定以老带新,造成顶岗业务不熟悉,操作失误。
2.挂钩工违章作业。顶岗罗某军接到绞车司机通知要增挂3部矿车后,在没有将阻车器、挡车栏重新关闭的情况下,直接将已挂好7部矿车的绞车钢丝绳摘下,挂到新增3部矿车上,致使前7部矿车溜过变坡点进入轨道下山造成跑车。
3.轨道下山斜井防跑车装置管理不到位。防跑车装置失效,斜巷运输一坡三挡管理不到位,在矿车挂钩时不关闭阻车器、挡车栏。斜巷防跑车装置自动触发机构未投入使用、动作机构与执行机构没有连接装置,把自动防跑车装置自动触发擅自改为人工操作,造成防跑车装置失效。
4.机电设备维修人员违章作业。吴某勋进入三采区轨道下山前,未按照北陵山一号井《电钳工操作安全技术措施》之规定,先与绞车司机挂钩工联系并经同意,方能进入三采区轨道下山3103车场检修信号灯线路。
5.井下挂钩工人员配备不足。实际上岗人数与该矿规定不相符。该矿规定井下平台摘挂钩时,要由2人操作,1人摘挂连环钩,另1人摘挂副绳。事发当班只有顶班罗华军1人上班。
6.矿领导发现安全隐患监督整改不到位。12月23日,事故当班矿领导巡查发现3103车场信号灯线路故障,未及时监督整改到位;未通报给上下平台绞车司机挂钩工和调度室;未下达停止放车和提升的指令;致使绞车司机挂钩工和调度室不掌握三采区轨道下山运输巷道信号灯线路故障情况。
1.强化运输安全管理。北陵山煤矿一号井要深刻吸取“12.23”运输事故教训,要对矿井斜巷轨道运输“一坡三挡”安全设施进行全面排查,严格落实提升运输管理制度,凡“一坡三挡”不完善的,一律停止运输作业;按规定配足提升机司机和挂钩人员;严格按照斜巷轨道运输“行人不行车,行车不行人”以及矿井《电钳工操作安全技术措施》之规定,严肃查处违章违规行为,防止类似事故再次发生。
2.强化现场安全管理。北陵山煤矿一号井要认真落实矿领导下井带班制度。严禁冒岗、串岗、混岗或者调整岗位不按规定培训和不按规定以老带新;加强重点部位、关键岗位的检查巡查,特别是三采区轨道下山上下平台岗位人员配备、挡车栏、阻车器、防跑车装置日常检查工作;全面掌握当班井下作业人员数量和安全生产情况,及时发现并消除事故隐患;严格对岗对位配足人员,严禁违章指挥和违规操作行为。要结合本矿实际,有针对性地集中开展经常性反习惯性随意性换岗的违规违章行为活动和“12.23”事故警示教育活动,让全矿从业人员都铭记“12.23”事故发生经过、原因,做到警钟长鸣。
3.强化安全培训教育。北陵山煤矿一号井要规范从业人员的培训,确保换岗人员和新入矿人员培训时间不得少于72学时。要加强全矿从业人员安全知识、操作技能、规程措施和新设备、新技术方面的安全培训,提高从业人员实际操作技能和自保互保能力。要重新建立和规范全矿从业人员安全培训“一人一档”档案和煤矿企业安全培训“一期一档”档案,详细、准确记录时间、内容、参加人员以及考试成绩等。
4.全面落实企业主体责任。伟隆公司和北陵山煤矿一号井要对现有职责、制度、措施进行全面清理修订和完善,明确公司和
矿井职责、分工和岗位安全生产责任制,杜绝违章指挥、违章作业,切实解决好公司和矿井长期以来领导层面职责不明、制度照搬照抄、主体责任不落实等安全管理混乱的重大问题。