矿山安全网二、事故地点：二号大倾角胶带输送机
三、事故类别：机电着火事故
四、伤亡情况：事故造成16人死亡、42人受伤，直接经济损失2501万元。
五、事故经过
2020年9月26日22时34分，二号大倾角胶带开机运行。27日0时19分，二号大倾角胶带输送机运转监护工邓某彬（在事故中死亡）发现胶带存在问题（电话录音中未说明具体问题），电话通知地面集控中心值班员张某停止二区大倾角胶带运行。0时20分，向机电一队值班副队长王某伟电话报告二号大倾角运煤上山下方正在冒烟，将前去查看。0时21分，通风调度值班员孙某苗听见安全监控系统发出报警语音，发现+5m煤仓上口CO超限达154ppm并快速上升至1000ppm，即向矿调度值班员余某斌报告，余某斌随即电话通知集控中心值班员张某停止大倾角胶带输送机运行（此前已停机）。其看见监控+5m转载点视频呈白雾状，立即电话询问在+5m煤仓上口附近检修采煤二队（3231S采面）液压泵的司机曹某。曹某目视有黑色烟雾从+5m煤仓涌出至3231S采煤工作面，同时听见+5m煤仓上口的CO传感器持续报警，便在电话中告知“CO超标”后中断通话，立即打电话通知采煤二队（3231S采面）撤人，但由于采煤二队电话无人接听，遂用语音信号机通知工作面撤人。此后，井下工人桂某学在–150m电话汇报二号大倾角胶带运煤上山中上部有明火，余某斌安排其迅速联络跟班队干撤人，同时向值班调度长梁某彬报告了
事故情况。梁某彬接到电话报告后，立即赶到调度室指挥余某斌通知井下所有区域撤人，并依次向值班矿领导张某、机电副矿长邱某清、矿长李某纲等人电话报告事故情况。余某斌向梁某彬报告事故后，电话通知距离采煤二队3231S采面最近的液压泵司机曹某迅速通知撤人，但由于电话已无人接听，遂拨打采煤二队工作面电话，此时正在回风巷的工人张某接到电话后迅速和工友撤离。余某斌向井下带班矿领导陈某昆电话报告事故后，连续拨打采煤三队（2324-1工作面）电话，但由于一直无人接听，遂紧急通知采煤三队地面值班人员电话通知工作面撤人，随后相继通知井下其它区域撤人，并召请松藻矿山救护大队到矿救援。0时40分至1时，矿领导及相关部门负责人先后赶到调度室，成立了事故救援指挥部，启动应急救援预案，清点井下人员，准备井下人车等应急救援工作。截至9月27日10时15分，事故当班入井的374人中358人陆续从5号进风井、+335m主平硐出井；截至13时51分，遇难者全部运送至地面，此次事故共造成16人遇难。
六、原因分析
（一）直接原因
松藻煤矿二号大倾角运煤上山胶带下方煤矸堆积，起火点–63.3m标高处回程托辊被卡死、磨穿形成破口，内部沉积粉煤；磨损严重的胶带与起火点回程托辊滑动摩擦产生高温和火星，点燃回程托辊破口内积存粉煤；胶带输送机运转监护工发现胶带异常情况，电话通知地面集控中心停止胶带运行，紧急停机后静止的胶带被引燃，胶带阻燃性能不合格、巷道倾角大、上行通风，火势增强，引起胶带和煤混合燃烧；火灾烧毁设备，破坏通风设施，产生的有毒有害高温烟气快速蔓延至2324-1采煤工作面，造成重大人员伤亡。
（二）间接原因
1.矿井重生产轻安全。松藻煤矿二号大倾角胶带于2019年1月更换投入使用，该皮带实际使用了1年零8个月就磨损严重，该皮带承担矿井4个回采工作面的煤炭运输任务，为不影响矿井正常生产，该矿计划在国庆节停产检修期间更换。2020年9月2日，机电一队队长通过煤矿OA办公系统向煤矿机电副矿长、机电副总工程师、机电运输科科长等相关人员书面报告了二号大倾角胶带巷浮煤多，回程托辊、上托架损坏变形严重等问题和隐患，但相关人员并未立即回复。9月3日，机电一队队长通过煤矿OA办公系统向矿长反映相关问题和隐患后，机电一队队长和支部书记又当面向机电副矿长、矿长报告了上述问题和隐患。9月5日，煤矿矿长召集机电副矿长等到二号大倾角胶带运煤上山召开现场会，决定对二号大倾角胶带运煤上山进行整治，但要求整治工作不能影响胶带运煤；9月6日，机电副矿长再次到现场召开会议，研究落实整改工作。但矿级领导红线意识缺失、重生产轻安全，均未实施停产整治，致使胶带机巷隐患未彻底消除，导致事故发生。
2.矿井安全管理混乱。二号大倾角运煤上山胶带防止煤矸洒落的挡矸棚日常维护不及时，变形损坏，导致皮带运行中洒煤严重，又未及时清理，造成皮带下部煤矸堆积多、掩埋甚至卡死回程托辊，少数回程托辊被磨平、磨穿，已磨损严重的皮带与卡死的回程托辊滑动摩擦起火；松藻煤矿没有按规定检查皮带下方的浮煤堆积、金属挡矸棚损坏等情况，业务保安不到位。对该皮带巷长期存在的问题，煤矿安全检查人员未及时发现消除隐患，致使皮带长时间“带病”运行。应急救援装备可靠性差，经事故区
域现场勘查，压风自救装置存在面罩供气管过软，易老化、扭结等情况，1组压风自救装置供气管路有积水；已使用的12台压缩氧自救器中，1台开关损坏，3台漏气，2台压力表损坏。
3.松藻安全管理中心安全监督管理责任不落实。安全风险分析辨识和评估不全面，未对矿井胶带输送机胶带火灾风险进行分析研判。对矿井安全监督管理不到位，隐患排查治理不深入，安全检查不全面、针对性不强，今年以来，松藻中心对松藻煤矿开展检查90次，均未到二号大倾角运煤上山检查。渝新能源公司所属其它煤矿发生胶带输送机断带事故后，公司在事故通报中要求中心将钢丝绳芯胶带输送机纳入督查范围，但中心未按公司通报要求对二号大倾角运煤上山钢丝绳芯胶带输送机进行检查。
4.渝新能源公司安全管理弱化。公司业务部门和安全管理中心管理职责不清晰，权责不统一，造成安全责任不落实。近年来事故多发，吸取事故教训不深刻，未采取有效措施加强和改进煤矿安全生产工作。机运安全管理制度不完善，未认真督促煤矿全面开展隐患排查治理，致使胶带输送机浮煤矸堆积、托辊损坏、胶带磨损严重等隐患未及时消除。公司所属其它煤矿发生胶带输送机断带、断轴事故后，虽然下发了事故通报，但未举一反三全面排查整治胶带输送机事故隐患。
5.重庆能投集团督促煤矿安全生产管理责任落实不到位。集团对煤矿安全实行四级管理，职能交叉、职责不清，责任落实层层弱化；近年来煤矿事故多发，吸取事故教训不深刻，未按集团规定正常召开安全生产例会，未认真分析解决安全生产被动局面的系统性问题和深层次矛盾；对渝新能源公司煤矿安全工作疏于管理，对近年来发生的重伤或者重大非伤亡及以上事故未按照集团规定对二级公司进行通报问责。经营指标下达不合理，矿井生产头面多。
6.带式输送机使用的胶带质量不合格。经对事故地点的胶带取样送检和对胶带采购环节专项调查，该胶带为假冒伪劣产品；重庆能投集团物资有限责任公司存在物资采购制度不健全、采购询价和交货验收违规等问题。
7.属地管理及监管监察工作效能不高。对重庆能投集团吸取事故教训不深刻、安全责任逐级弱化等问题督促不够，督促指导煤矿企业安全风险研判和隐患排查治理不够全面，推动煤矿企业落实安全生产主体责任不够有力。
七、防范措施
1.深刻吸取松藻煤矿“9·27”重大火灾事故教训，牢固树立安全发展理念。认真落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，加强组织领导，完善体制机制，确保煤矿安全责任落实到位。要正确处理安全与发展的关系，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，履职尽责。切实强化国有煤矿企业政治担当和责任意识，始终把矿工生命安全放在首位，深刻认识煤矿安全生产工作的艰巨性复杂性紧迫性，不断提升煤矿安全保障能力。对全市煤矿矿级领导开展安全履职大培训大考核，对考核不合格的按规定取消任职资格。
2.扎实推进煤矿安全专项整治三年行动，努力从根本上消除安全隐患。各产煤区县党委、政府要提高政治站位，强化大局意识，切实加强对煤矿安全专项整治三年行动的统筹领导和督促指导，以推动煤矿安全高质量发展为主线，持续推进煤矿安全治理体系和治理能力现代化。有关部门要加强检查指导和督促，对重点地区、重点企业“开小灶”重点督导，努力解决本地区、本部
门的突出和共性问题。持续深化源头治理、系统治理和综合治理，有效化解重大安全风险。煤矿企业要以“从根本上消除事故隐患”为目标，聚焦思想理念、责任落实、规范管理、基础提升、风险防控、灾害治理等重点难点和系统性、深层次问题持续攻坚发力，对单对责、对标对表扎实推进整改落实，不断提升煤矿本质安全水平。
3.全面落实煤矿企业安全生产主体责任，切实强化煤矿安全管理工作。坚持法治思维，建立“职责清晰、层层负责、人人有责”的全员安全生产责任体系，健全完善“明责、知责、履责、问责”的安全生产责任运行机制。切实强化煤矿安全风险防控，深入开展隐患排查治理，做到全覆盖、无盲区。持续推进煤矿“一优三减”和“四化”建设，单一煤层开采及45万吨/年以下煤矿工作面不超过2个，多煤层开采及45万吨/年以上煤矿工作面不超过3个。加大职工培训和人才培养力度，强化应急处置预案演练，不断加强煤矿安全基础工作。持续深化煤矿瓦斯、水害、自然发火等重大灾害治理，坚决防范遏制煤矿重特大事故。
4.严格机电运输管理，提升安全保障水平。健全完善机电运输管理制度，严把设备采购、入井检测、安装验收和运行管理关口。加强设施设备检修维护、日常保养、定期巡检、调校试验和隐患排查治理，严防设备“带病”运行。强化标准化动态达标，改善现场作业环境。对大倾角皮带运输从设计源头完善安全防护装置和设施，确保符合规范标准。对长距离、大倾角皮带运输加密布置烟雾、温度、CO等监控预警装置，提高安全保障水平。
5.加强安全生产监管，进一步提升监管监察效能。牢固树立法治意识，严格履行法定职责。改进工作作风，完善监管方式，提高执法能力，在推进严格、精准执法上下功夫。紧盯企业主要责人、技术负责人和安全管理人员等“关键少数”，通过现场发现的问题，深挖细查隐患背后存在的深层次问题，综合运用约谈通报、经济处罚、停产整顿、征信体系、联合惩戒、“黑名单”管理、举报查处及奖励等措施，加大行政处罚和追责问责力度，增强监管监察执法威慑力。召开煤矿事故警示教育会，扎实开展以案警示、以案促改工作。持续推动煤矿落后产能淘汰退出，推进煤矿高质量发展，促进煤矿安全生产形势稳定好转。
