矿山安全网一、事故时间：2017年3月9日
二、事故地点：副立井
三、事故类别：坠落事故
四、伤亡情况：事故造成17人死亡。
五、事故经过
2017年3月9日6时30分左右，运转队一车间主任陈某全组织运转工班16人召开班前会，安排一车间工作7时，陈某全参加运转队早会，会议由运转队代理队长易某雷主持，当班值班队干部和值班车间主任等6人参加会议，会上易某雷安排运转队当班工作，两次会议均未安排焊接作业。13时30分左右，运转队一车间副主任于某东在大绳工休息室门口走廊遇见运转队一车间电焊工于某进，告知副井井口运输平台轨道开焊了。13时40分左右，于某进拿着电焊把线等工具对轨道开焊错口处进行焊接，将沙箱、灭火器水管摆放好，接完线后，使用设在副井井口房二层的电焊机对副井主要提升设备窄罐进车侧距罐笼2.66m处轨道开焊点及另一处推车滑道进行了焊接。焊接工作结束后，于某进对周围环境观察了10分钟左右，未发现异常后，就将灭火器、沙箱归回原位，拿着把线等工具去二层休息室休息。14时30分左右，17名井下作业工人乘罐升井期间，副井口运输平台推车工班长赵某德和推车工尚某来在副井井口等候罐笼准备入井考勤。赵某德走到井口验身房附近时，透过靠验身房一侧铁道中间的缝隙发现运输平台负一层内有火光，从平台检修口往下看发现负一层电缆有明火，就叫尚春来扯水管灭火，同时大喊“电缆着火了”。听到喊声后，在二层休息室的推车工刘某国下楼和赵某德、尚某来一起扯冲尘用的自来水管试图灭火，但没有水，刘某国喊二层信号工给矿调度打电话联系水电所供水，在副井电气检修的张某玉、吴某等人也使用灭火器进行灭火。随后赶来的陈某全等人试图用消火栓灭火，但消防管路内水量很少。很快火势已不能控制，随后赶来的保安人员就组织人员撤离。14时34分，罐笼上行不久，辅助提升系统井下信号工宋某金发现有烟从副井井筒下来，于是给矿调度打电话询问情况，调度答复井口着火。14时39分，宋国金向调度电话报告井下烟大，通话期间，罐笼坠落。
14时35分，东荣二矿调度室监测调度丁某顺接到副井口信号工赵某杰打来电话，说副井井口电缆着火了，请求联系辅业公司水电所往副井井口送水灭火。丁某顺立即向矿长袁某福及生产安全有关人员报告了副井井口火情，相关领导陆续赶往调度室指挥事故救援。14时50分，矿生产调度毛某鑫向双鸭山矿业公司调度报告事故。双鸭山矿业公司生产调度陈某立接到毛某鑫的事故报告后，立即向双鸭山矿业公司调度室主任孙某和矿业公司领导及龙煤集团调度付某龙报告了事故。15时25分，双鸭山矿业公司副总经理李某向黑龙江煤矿安全监察局哈东监察分局电话报告，同时安排按程序逐级上报了事故。
应急处置和抢险救援情况：东荣二矿生产调度毛某鑫听到监测调度丁某顺接到的电话后，立即联系水电所往副井井口送水，随后通知通风队，要求组织人员拿灭火器到副井井口去灭火。14时40分，辅业公司东荣二矿分公司武保科科长陈某军拨打119报火警；毛某鑫接到井下矿通风副总工程师张某明打来电话说井下有烟，让他马上向总工程师慕某和通风副矿长孙某报告，准备反风。14时41分，矿长袁某福下令启动东荣二矿应急救援预案，通知井下撤人，并进行矿井反风。14时57分，向双鸭山矿业公
司救护大队请求救援。15时40分，在井下带班的采煤副矿长相某文到副井井底查看情况，确认辅助提升机罐笼坠入井底。15时50分左右，双鸭山矿业公司及龙煤集团领导相继赶到煤矿，双鸭山矿业公司成立了以公司副总经理（主持全面工作）宫某明和总工程师孙某政为总指挥，东荣二矿矿长袁某福和总工程师慕某任为副总指挥的救援指挥部，立即组织开展救援工作。事故发生时井下作业人员共有273人，事故发生后，救援指挥部组织井下作业人员陆续升井。截至3月10日凌晨1时47分，共有256人安全升井，经排查确认，有17人被困。3月9日21时48分，救援人员开始从副井井底联络巷清理坠入井底并缠绕在一起的尾绳。10日13时05分，救援人员经清理出的狭窄通道，爬到罐笼上方，通过缝隙看到上层罐笼内的4名矿工，使用生命探测仪探测，已无生命迹象。为加快抢险救援进度，11日凌晨，经救援指挥部研究决定，救援方案改为从上部向下清理坠落物。13日0时02分，17名遇难矿工分别在罐笼上层和下层内找到。13日1时57分，遇难的17名矿工遗体全部升井，救援工作结束。
六、原因分析
（一）直接原因
电焊工在副井井口运输平台违章电焊，产生的高温焊渣引燃运输平台负一层内可燃物,致提升机电力电缆线、信号电缆线和井口操车系统液压油管及液压油燃烧。由于副井井口辅助提升到位停车开关信号电缆着火造成线路短路，提升机实施一级制动，致使罐笼提升59m(由-500m标高水平上提至-441m标高水平）后停止运行。此时，副井平衡锤侧提升钢丝绳处于高温火区内、抗拉强度急剧下降，在静张力的作用下断裂，造成罐笼坠落（坠落高度94m）。
（二）间接原因
7.安全生产有关要求贯彻落实不力。8.矿机电管理存在的问题失察。
七、防范措施
1.全面落实企业安全生产主体责任。牢固树立安全“红线”意识，认真贯彻落实国务院和黑龙江省政府关于安全发展的总体部署和要求，严格落实企业安全生产主体责任，完善公司安全生产管理制度，加强煤矿企业安全生产。要认真总结和深刻吸取东荣二矿“3·9”事故教训，举一反三，深入开展对全公司所属煤矿安全生产隐患排查，认真查找集团公司安全生产工作存在的漏洞，有效防范和坚决遏制重特大事故发生。
2.加强安全质量标准化建设工作。要切实做到机电运输设备矿用产品安全标志、产品合格证、防爆合格证等证标齐全、合格，各类保护、保险装置齐全可靠，电缆吊挂合格，机房硐室、运输平台、电缆沟卫生清洁、无杂物、无油污、电缆排列整齐，消防设施、消防器材齐全合格并可以正常使用。
3.强化制度建设，严格落实安全生产责任制。要强化隐患排查制度建设，按照有关法律、法规，建立健全事故隐患排查、登记、报告、整改等安全管理规章制度，建立起全员参与、全岗位覆盖、全过程衔接的闭环管理隐患排查治理机制；要严格落实安全生产责任制，建立健全全员、全过程、全方位的责任体系，将安全生产职责逐级分解落实到每一个岗位、每一位员工。煤矿要加强规程措施的贯彻落实，规程措施经审查批准后，有关部门要按照规定组织干部职工认真学习，必须贯彻到位；要认真执行各类审批制度，做实基层区队技术措施审批、登记、备案、存档等管理工作，审批工作不得流于形式，凡因作业规程、措施不完善而导致安全生产事故，严格追究各级审批人员的责任。
4.规范作业行为，坚决杜绝违章指挥、违章作业。加强对作业人员的管理，加大对作业规程和安全措施现场落实情况的检查力度，健全完善责任追究制度，从严打击违章指挥和违章操作行为。切实做到不违章指挥、不违章作业、不违反劳动纪律，自身无事故、身边无“三违”，真正把安全责任落在实处。
5.加强机电运输安全管理，全面排查安全隐患。对于诸如副井井口运输平台负一层存在可燃物、油污，副井操车系统漏油和操车系统各种线缆混合铺设之类容易忽略的隐患和问题要开展彻底的排查与整治，确保隐患排查无死角，安全管理无盲区。
6.加强消防应急处置管理工作，消防安全工作进行全面检查，确保其消防系统完善、消防设施齐全、完好有效，消防安全管理规范、档案健全、检查记录详实。煤矿要将生产和行政办公楼与井口房、井塔及地面工业厂房要分开设立，已有通道必须加装防火隔离设施。
7.加强日常安全消防教育，组织开展消防知识、技能的宣传教育和培训，组织灭火和应急疏散预案的实施和演练；要切实加强从业人员安全思想教育，引导其树立安全生产主人翁意识和群众监督的思想意识，营造工人不违章作业，干部不违章指挥，全员参与监督的安全生产氛围。
