矿山安全网二、事故地点：回风立井
三、事故类别：坠落事故
四、伤亡情况：事故造成4人死亡，5人受伤。
五、事故经过
2012年5月6日约15时50分左右，风井改绞作业人员交接班，共18人乘坐罐笼入井，运行了约10分钟时间，行至井深631米处，防坠绳突然由井口坠入井筒内。将罐笼东侧侧板及顶部砸穿，导致罐笼倾斜，造成乘罐人员4人死亡，5人受伤。
经过事故现场勘察，事故原因是由于对缓冲器操作不当所引起。由于缓冲器滑块没有调到所要求的位置，导致缓冲器的阻力值仅有3790kg左右，经过插值计算可知缓冲器的实际阻力值为3791.65kg。根据缓冲器阻力实验统计表，正确的值应为12836.6kg，上下滑块应调到69mm，即缓冲器的阻力值应达到13吨才符合规范要求，缓冲器的缓冲绳实际承受载荷由缓冲绳、连接器、防坠绳三者组成，总重量达3.5吨左右。根据当时缓冲器的计算值可知缓冲绳的安全系数仅为1，没有达到工程上的要求，致使防坠绳连接器和缓冲绳下落，导致此次事故的发生。
六、原因分析
(一)直接原因
葫芦素煤矿风井上部罐笼提升系统防坠绳安装过程中，缓冲器滑块压紧丝杠未按规定拧紧到位，致使东侧缓冲绳从缓冲器中抽出，缓冲绳、制动绳及二者间的连接器坠落，将正在井筒中向下运行的罐笼东侧侧板及顶部砸穿，导致事故发生。
(二)间接原因
1.中煤一建第二工程处葫芦素煤矿项目部对风井临时改绞工程作业重视不够，在罐笼及缓冲器安装过程中，对技术数据不清楚的情况下，未在厂方技术人员现场指导下，自行安装，造成缓冲器未能达到设计的阻力值，缓冲绳在防坠绳自重、罐笼下行摩擦力及摆动载荷的综合作用下从缓冲器中抽出。
2.葫芦素煤矿项目部现场管理不到位，对关键安全设施重视不够，关键部位安装过程没有专业人员现场监督，安装结束后没有检查验收。项目部违反风井改绞罐笼安装程序，未按施工组织设计规定安装两根防坠绳后方可挂罐，并经试验合格后方可投入运行的工序组织施工，仅挂一根防坠绳就多人乘罐运行。
3.葫芦素煤矿项目部安全培训教育不到位，作业前没有就安装的技术标准、操作要领、检测方法等要求向安装缓冲器的人员进行专门交底和贯彻，操作人员业务素质低，在不清楚技术标准和操作方法的情况下，盲目进行安装作业。
4.葫芦素煤矿安全管理人员配备不足，对葫芦素煤矿项目部施工组织管理、安全技术措施审批、现场安全监督检查不到位，煤矿领导带班制度落实不到位。虽制定了煤矿领导带班制度，但事故当日无领导跟班。
5.葫芦素煤矿监理部在风井改绞安装工程的关键部位安装过程没有监理人员现场监督，安装结束后没有检查验收。
6.中天合创公司未严格执行国家发改委、国家安全监管总局《关于加强煤炭建设项目管理的通知》要求，在葫芦素煤矿《初步设计》、《安全专篇》等未取得有关部门批复的情况下，擅自组织施工。
7.乌审旗人民政府及旗煤矿安全监管部门对葫芦素煤矿日常安全监督管理存在漏洞，对煤矿拒不执行监管指令行为，未能采取进一步的强制性措施。
七、防范措施
1.中天合创公司要严格执行《关于加强煤炭建设项目管理的通知》的有关规定，项目在未按规定审批前，严禁井下施工作业。
2.葫芦素煤矿要认真完善各项管理制度、业务流程、岗位职责，明确建设单位、施工单位、监理单位的管理责任，在施工作业中，严格按照施工程序进行，按照各自分工职责科学组织施工，合理安排工期，杜绝盲目赶工期、抢进度、违章组织施工、违反程序作业。
3.葫芦素煤矿和施工单位要切实做好从业人员的安全教育和培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识和专业技能，加强劳动用工管理，从严技能培训，严格按照“三大规程”要求，科学组织施工，严格按照施工组织设计工序作业，杜绝违章指挥和违章作业。重点环节和关键部位严格执行领导干部和专业人员跟班作业。
4.施工单位要合理确定专业技术岗位，配齐配足专业技术人员，满足现场管理需要，实行专业化管理。对重点工程施工装备、大型安装工程必须由专业队伍施工。
5.葫芦素煤矿、施工单位、监理单位要认真落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》精神，将企业安全生产的责任主体落实到位，严格执行矿领导带班入井制度，加强现场监督检查，认真执行各项安全管理制度和安全隐患排查制度，真正把煤矿安全生产各项规章制度和技术措施落实到位。
6.中天合创公司要强化安全意识，健全安全保障体系，切实加强对建设、施工、监理的管理，进一步加大对施工单位的监督
检查力度，加强安监人员的配备，严格现场安全监管。建设单位、施工单位、工程监理单位要分系统、分部位、分环节、分工序进行全面隐患排查。
7.乌审旗政府及煤矿安全监管部门要认真吸取事故教训，加强对属地中央企业的安全监管工作，强化现场监督检查，严格各项安全管理制度和安全隐患排查制度的落实。采取切实可行措施，严禁审批手续不齐全的煤矿建设项目进行井下施工作业。
