一、事故时间:2010年3月28日13时12分
二、事故地点:20101回风巷
三、事故伤亡情况:造成38人死亡、115人受伤,直接经济损失4937.29万元。
四、事故经过:
2010年3月28日早班,入井人员分别在20101回风巷、20101皮带巷等15个开拓、掘进工作面及运输、供电等辅助环节作业。10时30分,在20101回风巷掘进工作面作业的工人发现迎头后方7-8米处的巷道右帮渗水并报告当班技术员吴某,吴某和碟子沟项目部生产副经理曹某兴经查看在底板向上约20-30厘米的煤壁上有明显的出水点,曹某兴即命令暂停掘进,加强排水,对已掘巷道两帮补打锚杆。约11时25分,吴某又和碟子沟项目部技术副经理张某伟到现场实地查看,发现水流没有明显变化,且水质较清无异味,也要求停止掘进、加强支护并观察水情,随后升井并在约11时55分向项目部经理姜某杰汇报了情况。12时10分,姜某杰向西安研究院电法与瑞利波勘探项目现场技术负责人王某咨询情况,但均没有做出正确判断,也没有采取有效防范措施。
13时15分,当班瓦检员李某付在20101回风巷与总回风巷的联络巷下口处休息时,突然听见风筒接口处有异常响声,并看到有约20厘米高的水从20101回风巷向外流出,且巷道中煤尘飞扬,于是他转身向外跑,并沿途喊:“27队出水了,快跑”。
13时40分,李某付跑到进风斜井底的电话处向地面调度室进行了汇报,调度室当即向姜某杰进行了汇报,姜某杰立即打电话通
知各队升井,此时20101回风巷掘进工作面电话已打不通。
13时45分,碟子沟项目部紧急召集有关人员开会,通报井下情况,并安排人员分头查看水情。约14时10分,张某伟跑到井下总回风巷,发现20101回风巷与总回风巷的联络巷上口已全部淹没,辅助运输大巷内的水位上涨很快,于是向地面调度室及有关领导进行了汇报。
14时5分,姜某杰向中煤一建六十三处进行了汇报。14时15分,又向王家岭矿区建设指挥部进行了汇报,王家岭矿区建设指挥部即向山西煤矿安监局临汾监察分局和华晋焦煤公司进
行了汇报;15时,华晋焦煤公司分别向山西焦煤集团、中煤能源集团报告了事故情况。随后,山西焦煤集团、中煤能源集团分别向山西省有关部门、国家有关部门报告了事故情况。
事故发生时井下共有作业人员261名,事故发生后有108人升井,153人被困井下。
五、事故原因:
(一)直接原因
该矿20101回风巷掘进工作面附近小煤窑老空区积水情况未探明,且在发现透水征兆后未及时采取撤出井下作业人员等果断措施,掘进作业导致老空区积水透出,造成+583.168米标高以下的巷道被淹和人员伤亡。
(二)间接原因
未按照设计要求完成201盘区三维地震勘探,未查明老窑采空区位置和范围、积水情况。建设、施工和井下物探单位未严格执行《煤矿防治水规定》(国家安全监管总局令第28号),对物探成果没有认真进行审查,对探测出的异常现象没有按照设计要求预留20米进行钻探验证。
在井下巷道施工过程中曾经两次揭露小窑老空巷道和采空区,其中进风斜井底主水仓揭穿的老空巷道从2010年1月以来一直涌水,但未彻底查明原因。水害隐患排查治理工作不力,对小窑老空区积水的重大隐患未引起高度重视,事故当班20101回风巷掘进工作面出现透水征兆后,未正确辨识和引起重视,没有采取停止作业、立即撤人等果断措施。
在一、二期工程没有全面完成,主要排水系统尚未建成,三期工程施工组织设计尚未编制审批、安全技术措施未经监理单位审查、20101回风巷作业规程尚未报批情况下,赶工期、抢进度,违规进行三期工程施工作业。
未对职工进行全员安全培训,对部分新到矿的职工未进行培训就安排上岗作业;部分特殊工种人员无证上岗。
事故发生后,施工单位中煤一建公司第六十三工程处27队技术员吴卓(事故后在山西省临汾市蒲县北峪煤矿打工)组织工人补填安全考卷、安全培训弄虚作假属实,没有人授权、属个人行为。
六、防范措施
(一)认真吸取事故教训,切实加强煤矿安全生产工作。山西省和中煤能源集团要认真贯彻落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)精神,坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,积极调整煤炭产业结构,
全面加强企业安全管理,夯实安全生产基础。中煤能源集团要深刻吸取近年来所属基建施工单位多次发生事故的教训,举一反三,加强对所属企业尤其是基建施工单位的管理、安全检查和业务指导力度。山西省以及有关地市安全生产监管部门、行业管理部门,对当地企业包括中央、省属企业实行严格的安全生产监督检查和管理,督促煤矿以及施工单位严格执行领导带班下井制度,强化生产过程管理的领导责任。要针对当前兼并重组、资源整合的情况,按照《国务院办公厅转发发展改革委关于加快推进煤矿企业兼并重组若干意见的通知》(国办发〔2010〕46号)要求,落实监管责任,加强过程监管,严防非法违法生产。同时要加快建设完善井下安全避险“六大系统”,提高矿井安全保障能力。
(二)全面加强建设项目管理,严格落实建设工程主体责任。山西省和中煤能源集团要加强对基本建设项目的管理和安全监督检查工作,严格落实建设、设计、施工、监理、监管等各方安全责任,把安全生产责任制落实到基本建设的全过程;加强对基本建设项目的技术管理工作,特别是要加强对施工单位安全作业规程和安全技术措施的检查审核工作,确保建设工程安全施工。要严格施工组织管理,按照批准的施工组织设计要求,科学合理组织施工,不得违反施工程序,把安全生产设施与主体工程“三同时”工作真正落到实处。
(三)加强防治水基础工作,严格落实探放水措施。煤矿企业要认真落实《煤矿防治水规定》,建立健全水害预测预报制度、水害隐患排查治理制度、水害防治技术管理制度,不断促进矿井
防治水工作制度化、规范化。存在水患的煤矿企业,要采用适合本矿井的物探、钻探等先进适用技术,查明矿区水文地质情况,特别是本矿区范围内及相邻煤矿的废弃老窑情况,准确掌握矿井水患情况。采掘工作面物探不能代替钻探,必须进行打钻探放水。探放水要制定专门措施,由专业人员使用专用探放水钻机进行施工,保证探放水钻孔布孔科学合理并保证一定的超前距离,探放水钻孔必须打穿老空水体;探放水时,要撤出探放水点位置以下受水害威胁区域的所有人员,发现有透水预兆时,必须立即撤出所有受威胁区域的人员,并采取有效措施治理隐患,水患消除后方可继续施工作业。
(四)认真排查治理安全隐患,坚决遏制重特大事故。煤矿企业要建立重大隐患整治效果评价制度,立足于查大系统、治大隐患、防大事故,全面深入开展隐患排查治理工作。要建立和完善重大隐患分级挂牌督办制度,隐患治理措施、责任、资金、时限、预案“五落实”制度等,实现隐患排查治理工作常态化、规范化,务求隐患排查治理取得实效。
(五)加强队伍建设,加大安全培训教育力度。中煤能源集团要进一步加大对职工的安全培训教育工作力度,提升员工素质和安全意识。要定期开展警示教育活动,以案说法,使安全教育深入人心。要严格安全培训,未经培训合格的不得上岗作业,特殊工种人员必须持证上岗。针对矿区水文地质情况,并制定科学完善的应急预案和现场处置方案,开展有针对性的应急演练,从而提高企业的安全生产保障能力。