矿山安全网一、事故时间：2020年2月23日
二、事故地点：紫金煤业6103回风顺槽
三、事故伤亡情况：3人死亡事故
四、事故经过
2月22号早班、中班，王某宝在班前会宣读了安全技术措施，两班施工人员只做了轨道整修和材料运输工作。
2月23日早班，6103回风顺槽顶板补强支护作业开工，早班打了两排锚索。2月23日14时30分，紫金煤业值班矿领导、安全副矿长杨某喜、探水队队长王某宝组织工人召开班前会，安排当班工人维护6103回风顺槽顶板，杨某喜安排了怎样施工，在黑板上画了示意图并强调注意顶板，注意安全。当班任务是对6103回风顺槽顶板补强支护，6103回风顺槽共有10人作业，分成两组，每组5人。第一组在6103回风顺槽距开口650m－700m处理顶板坠包，第二组在6103回风顺槽距开口970m处进行顶板补强支护。第二组由安全巡监员刘某生带队，王某国和马某水（2人工种均为放炮员，属安全监察科管理）负责打锚索钻孔、安装锚索，张某和梁某杰（2人工种均为探水工）负责运送材料。17时左右，班中餐期间，梁某杰与第一组的探水队副队长王某平因送餐具交换岗位，梁某杰到第一组工作，王某平到第二组工作。
20时15分许，张某离开作业点去取水。此时，第二组已打完三个锚索钻孔，并安装锚索，开始打第四个锚索钻孔。20时
30分许，第四个钻孔还剩余500mm，王某平到距打钻位置4m处拿工具。这时顶板突然冒落，正在作业的刘某生、马某水、王某
国3人被埋。2月23日20时44分，探水队副队长王某平通过6103回风顺槽距开口950m处的电话，向矿调度室汇报了事故情况。20时46分，调度值班人员张某强向矿长郭某杰汇报事故情况。郭某杰立即启动应急救援预案，组织煤矿相关人员开展抢险救援工作。救援人员使用单体液压支柱、半圆木、铰接梁对事故地点外围巷道进行临时支护，然后由外到里清渣、支护，实施救援。被冒落顶板埋压的刘某生、马某水和王某国于2月24日14时30分、2月25日6时30分、2月25日14时分别被救出升井。经医生在井口确认，3人已无生命体征，之后被送往榆次区殡仪馆，抢险救援工作结束。
五、事故原因
（一）直接原因
现场人员在无临时支护的情况下违章进行补强支护作业，施工过程中顶板失稳冒落，导致事故发生。
（二）间接原因
1.紫金煤业对处于极限平衡状态的6103回风顺槽顶板存在的安全隐患辨识不清、安全风险管控不力
6103回风顺槽巷道埋深大、围岩较软，且为迎采对掘巷道，受临近的6101工作面开采动压影响大，多根锚杆索断裂失效，巷道变形，底板鼓起，事故地点附近巷道顶板已处于高应力的极限平衡状态。事故发生前，事故地点附近巷道顶板已先后发生两次冒落。紫金煤业对6103回风顺槽顶板存在的安全隐患辨识不清、重视不够，未切实进行矿压日常监测分析，未对断裂失效锚杆及时补强支护，施工时未采取临时支护，安全风险管控不力。
2.紫金煤业技术管理工作有漏洞，《6103回风顺槽补强支护施工安全技术措施》对现场作业指导性差
紫金煤业编制的《6103回风顺槽补强支护施工安全技术措施》对巷道补强支护作业的临时支护形式、技术参数和要求不具体，对现场作业指导性差。生产技术科科长王某伟编制措施前未到6103回风顺槽实地查看顶板情况，生产矿长杜某忠、安全矿长杨某喜、总工程师武某珍及相关部门负责人会审措施时审查把关不严，措施仅由探水队队长在班前会进行宣读，学习贯彻不到位。
3.6103回风顺槽补强支护作业劳动组织混乱，现场安全监管缺位。
事故当班，在探水队队长提出本队人员不熟悉支护作业的情况下，矿领导违章指挥，仍然抽调安监科和探水队人员进行支护作业。作业人员安全风险辨识能力不足，安全意识淡薄。事故当班无带班矿领导和跟班队长，未设专职安监员，现场安全监管缺位。
矿长郭某杰安排春节放假期间带班矿领导可以不下井，将各自的人员定位卡放在调度室，调度员按带班计划表安排安全员将带班矿领导的人员定位卡带入井下。自春节放假至事故发生时，紫金煤业矿领导均未执行带班下井制度。
5.紫金煤业在春节停产放假、未复产期间，未经批准擅自组织6103回风顺槽顶板补强支护作业
2月23日下午，紫金煤业将《关于6101设备回撤密闭等井下工程施工请示》（包括6103回风顺槽补强支护作业的内容）报山西煤销晋中公司和榆次区应急管理局。2月24日，山西煤销晋中公司同意该请示，并向榆次区应急管理局报送《山西煤炭运销集团晋中有限公司关于山西煤炭运销集团晋中紫金煤业有
限公司6101设备回撤等井下工程施工的请示》（晋中煤销字
〔2020〕40号）。2月25日，榆次区应急管理局同意并作出批复。紫金煤业在春节停产放假、未批准复产期间，擅自于2月23日早班开始组织6103回风顺槽顶板补强支护作业。
6.紫金煤业对上级有关部门“开小灶”检查时发现的问题重视不够、整改不力
2020年1月14日，上级有关部门对紫金煤业“开小灶”检查时，通报紫金煤业存在部分巷道应力集中、局部围岩变形量大、顶板离层仪的监测数据与实际不符等问题。紫金煤业对指出的问题重视不够，未认真排查同类安全隐患，未研究采取针对性措施予以全面整改。
山西煤销晋中公司对紫金煤业的顶板安全管理、矿领导带班下井、春节停产期间作业情况监督管理不到位，未认真督促紫金煤业整改上级有关部门“开小灶”检查发现的问题对事故的瞒报失察。
六、防范措施
紫金煤业要深刻吸取“2·23”事故教训，深刻反思事故暴露的突出问题，增强法治意识，依法管矿。要严格执行上级监管指令，合法、规范组织生产，未经批准，严禁擅自组织井下作业。切实落实安全生产主体责任，健全安全生产管理制度，严格执行矿领导带班下井制度，强化责任落实到现场。要规范井下劳动组织，加强作业现场的安全监督管理。
加强劳动用工管理，严禁使用外包队伍从事井下采掘工程承包。要强化重大安全风险管控，提高安全风险辨识能力，加大隐
患排查力度，落实双重预防机制，防止事故发生。杜绝违法行为，发生事故要按规定及时、如实向有关部门报告。
紫金煤业要优化矿井回采工作面开采顺序，减少开采应力集中对相邻巷道及工作面的影响。在认真评估采动应力对巷道围岩稳定性影响的基础上，优化巷道支护参数，提高支护设计的科学性、安全性和可靠性。严格落实“4321”顶板管控制度和全过程质量验收制度，明确现场责任人，防止流于形式。加强锚杆支护巷道的矿压观测与监测，对矿压显现异常的大变形巷道和出现锚杆锚索断裂巷道，及时进行锚杆锚索补强支护，必要时增加柱棚支护。
3.煤矿企业要落实技术管理责任，确保技术措施有效指导现场作业
紫金煤业要加强技术人员管理，落实技术管理责任，加强技术基础管理工作。要提高业务素质和责任心，根据井下现场的实际条件编制切实可行、针对性强的安全技术措施，保证技术措施能有效指导现场。提高技术管理工作严肃性，严把技术审核、审批关，并严格监督按作业规程和安全技术措施落实到现场。
4.煤矿企业要加强对从业人员的安全教育，切实提高安全意识和安全风险辨识能力
紫金煤业要认真组织对从业人员的安全教育，强化职工自主保安意识，拒绝违章指挥，杜绝违章作业。要强化安全知识培训，切实提高各岗位员工安全风险辨识能力、应急处置能力和安全操作技能，有效防范事故。
5.煤矿主体企业要落实责任，强化对所属煤矿的安全管理山西煤销晋中公司要深刻汲取事故教训，举一反三，对所属
煤矿全面排查，找准安全生产薄弱环节，做到心中有数。要加强对所属矿井的日常安全管理、监督检查、隐患排查等工作，强化对煤矿日常生产的各项业务管理与技术指导，及时掌握煤矿安全生产动态情况，及时发现问题，有效解决问题，认真履行主体企业安全管理职责，下大力气提升安全管理水平。
