矿山安全网一、事故时间：2011年4月27日
二、事故地点：13051巷三横川
三、事故伤亡情况：1人死亡事故
四、事故经过
2011年4月27日5时30分，岳城煤矿综掘队出勤的32人在本队交接班室参加了由值班干部郭某方（生产副队长）主持的班前会。会上，郭某方安排生产5班在13051巷3号横川进行掘进工作，跟班队干部苏某军强调了当班安全注意事项，当班班长马某军对出勤的12名工人进行了具体分工。同时矿安监科召开班前会安排安检工王某霞负责该工作面的安全监督检查工作。
8时许，生产5班出勤人员相继到达13051巷3号横川工作面，与上一班进行交接班后开始作业。11时许，割完第二排煤后，于某鹏观山，班长马某军进行了敲帮问顶，毕某举、韩某林将顶网放在两根槽钢上，卢某朝、李某将超前支护的两根槽钢前移1米，随后，离开工作面与其他人员按岗位分工准备支护工具和材料。马某军、于某鹏站在临时工作台上联接顶部金属网，12时许，班长马某军看到李某扛着风钻进到工作面空顶下，就对李某说：“没有联好网，顶板没有接顶，不敢进来。”李某将风钻放下后就离开工作面。大约2分钟后，工作面迎头片帮，顶板突然垮落，马某军、于某鹏听到响声及时躲避，随后在观察工作面情况时，看到李某头朝外，脚朝里，仰面躺在地上，头部流血，左腿和胸部被掉落的矸块埋压，叫李某无应答。马某军、于某鹏等人将压在李某身上的矸块挪开进行救人，同时发现原先放在综掘机后的压风管在其身旁，然后当班人员用担架将李某抬上井，
并送往原晋煤集团总医院抢救。13时40分，李某经抢救无效死亡。
五、事故原因
（一）直接原因
岳城煤矿综掘队掘进工李某违章进入空顶区域，被顶板冒落的矸石砸伤致死，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因
1.岳城煤矿综掘队当班班长马某军作为现场安全生产第一责任人，现场安全管理有漏洞，对职工的违章行为制止不彻底，安全把关不严，致使施工安全技术措施在现场得不到有效落实，是造成这起事故发生的主要原因之一。
2.岳城煤矿当班安检工王某霞现场监督把关不严，致使施工安全技术措施在现场得不到有效落实，也是造成这起事故发生的主要原因之一。
3.岳城煤矿综掘队副队长、当班跟班干部苏某军，现场安全管理不严格，未能有效贯彻施工安全技术措施，也是造成这起事故发生的主要原因之一。
4.岳城煤矿综掘队现场安全管理有漏洞，对职工的安全教育培训不到位，致使施工安全技术措施在现场得不到有效落实，也是造成这起事故发生的重要原因之一。
5.岳城煤矿生产科业务保安不到位，13051巷及横川掘进超前支护方式有缺陷，现场条件发生变化未及时督促队组采取针对性措施，也是造成这起事故发生的重要原因之一。
6.岳城煤矿安全监察科安全管理有漏洞，日常安全监督检查不到位，对安检工管理要求不严，也是造成这起事故发生的重要原因之一。
7.岳城煤矿领导安全责任落实不到位，对职工日常安全管理教育不够，要求不严，个别职工安全自保互保意识差，也是造成这起事故发生的重要原因之一。
8.公司对岳城煤矿安全监管不到位，也是造成这起事故发生的原因之一。
六、防范措施
1.各单位要认真吸取本次事故教训，举一反三，组织各级人员开展“安全大讨论、大反思活动”，重点从“思想、制度、规程措施、隐患整改、习惯性违章、干部作风”六方面进行查找漏洞，提高各级人员的安全执行力。同时要针对本单位的薄弱环节开展专项整治活动。
2.各业务部门要进一步搞好业务保安工作，改进掘进巷道临时支护工艺，确保临时支护质量能够保证安全。同时，要加强顶板现场管理，认真敲帮问顶，能够及时发现顶板存在的隐患，及时排查，确保现场作业环境安全，严禁空顶作业。
3.各矿井要严格落实安全主体责任，强化现场管理，组织开展“安全隐患大排查活动”，以顶板管理检查为重点，全面系统查找安全管理方面的漏洞，不断夯实基础，提高自主管理能力，真正把各类事故消灭在萌芽状态，使安全管理形成闭合循环，实现管理无空挡。
4.各矿井要对现用的管理制度、操作规程、作业规程、安全技术措施进行完善及重新审核，并组织员工重新学习，确保规程措施的实用性和有效性，真正指导矿井安全生产。
5.各矿井要加强职工安全教育和业务培训工作，组织开展以应知应会、岗位操作标准和灾害预防知识为重点的培训，使职工能够按章作业，规范操作，杜绝麻痹思想和违章行为，坚决做到
“不安全不作业，不安全不操作”，进一步提高职工自保互保意识和能力，防止意外事故发生。
6.各矿井要继续抓好班前会“五想五不干、五关注”和“手指口述确认法”活动的实施，要对班前会岗位安全讲评和岗位员工“操作口诀”的落实情况进行全面检查，对不能正确掌握“口诀”或有严重“三违”的员工进行停工学习，杜绝“违章”行为发生。
